AVIS DE MODIFICATION - détenteur US

AVIS DE MODIFICATION
- détenteur U.S. Document à remplir et à signer par le détenteur principal
OBJET DU DOSSIER : FOURNIR DES SERVICES FINANCIERS RELIÉS AUX DIFFÉRENTS SERVICES DE CRÉDIT ET DE PAIEMENT.
▲
Numéro
de carte du
détenteur
Jour
45
Mois
Année
Date
Nom et prénom du détenteur (nom imprimé sur la carte)
CHANGEMENT D’ADRESSE
Ancienne adresse
Nouvelle adresse
Numéro et rue
Numéro et rue
Ville
Ville
(
Code postal
)
Téléphone résidence
Date du déménagement
J
M
A
App.
(
)
Code postal
)
(
Téléphone bureau
Téléphone cellulaire (facultatif)
Adresse courriel
DEMANDE DE CARTE POUR UN CODEMANDEUR (Frais annuels : Aucun (Maximum de 3 cartes additionnelles)
Mme
M.
Nom et prénom
du codemandeur
Numéro
d’assurance sociale
Jour
Mois
Année
Jour
Mois
Année
Jour
Mois
Année
Date
de naissance
Mme
M.
Nom et prénom
du codemandeur
Numéro
d’assurance sociale
Date
de naissance
Mme
M.
Nom et prénom
du codemandeur
Numéro
d’assurance sociale
Date
de naissance
FERMETURE DE COMPTE
(Rendre les cartes inutilisables en les coupant ou en les perforant)
Nombre de
carte(s) incluse(s)
Date
d’expiration
Raison
CHANGEMENT ET CORRECTION DE NOM
Nom et prénom
CHANGEMENT DE LIMITE DE CRÉDIT
$
Limite
demandée :
Commentaires :
REMPLACEMENT DE CARTE ENDOMMAGÉE
▲
▲
▲
Indiquer
le nom et
le prénom
AUTRES CHANGEMENTS (Préciser ci-dessous)
Jour
Mois
Année
Date :
X
X
Signature du détenteur
Signature du préposé
SIGNATURE
Demande de carte - Responsabilité - Autorisation à la cueillette et à la divulgation de renseignements. Chacun des demandeurs certifie que l’information mentionnée ci-dessus est
véridique et demande l’émission d’une carte Visa* ainsi que son renouvellement ou remplacement à la discrétion de la Fédération des caisses Desjardins du Québec (la Fédération). Si une carte
Visa est émise, chacun des demandeurs s’engage à l’utiliser selon les modalités du contrat de la Fédération accompagnant la carte. Chacun des demandeurs se porte responsable de toute dette
contractée relativement à l’utilisation des cartes émises sur le compte du détenteur principal. Toute dette est indivisible et peut être réclamée en totalité aux héritiers, légataires et ayants droit de
chacun des demandeurs. Chacun des demandeurs consent à ce que la Fédération recueille et mette à jour auprès de tout agent de renseignements personnels, institution financière,
employeur et émetteur de cartes de crédit (« les tiers ») uniquement les renseignements nécessaires à l’objet du dossier, et ce, aux fins d’établir sa solvabilité et de réanalyser ses
engagements envers la Fédération dans le cadre de sa relation d’affaires avec elle. Chacun des demandeurs accepte et comprend qu’en donnant la présente autorisation, la
Fédération consultera les rapports de solvabilité les concernant auprès des agents de renseignements et qu’une telle consultation peut affecter leur cote de crédit, le cas échéant.
Chacun des demandeurs autorise les tiers à communiquer de tels renseignements à la Fédération, et ce, même s’ils figurent dans un dossier fermé ou inactif. Chacun des
demandeurs consent également à ce que la Fédération divulgue à tout agent de renseignements personnels, institution financière et émetteur de cartes de crédit, les engagements
financiers envers elle résultant de l’utilisation de la carte Visa Desjardins. Aux fins de l’émission et de la gestion de la carte US Visa Desjardins, la Fédération fait appel à un
fournisseur établi aux États-Unis. Le détenteur comprend par conséquent qu’en demandant et en utilisant la carte US Visa Desjardins, les renseignements le concernant peuvent
être traités et conservés aux États-Unis. De ce fait, le détenteur est avisé que les gouvernements, tribunaux et organismes de réglementation des États-Unis pourraient être en
mesure d’obtenir communication de ces renseignements en vertu des lois applicables dans ce pays.
SIGNATURE DU DEMANDEUR
DATE
FAITES PARVENIR VOS FORMULAIRES DÛMENT REMPLIS PAR TÉLÉCOPIEUR AU : 514 397-0404 OU 1 888 875-0444
*Visa/Fédération des caisses Desjardins du Québec, usager autorisé.
SERVICES DE CARTES DESJARDINS
67 207607 F (04/2013)
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Numéro
de carte du
détenteur
Jour
45
Mois
Année
Date
Nom et prénom du détenteur (nom imprimé sur la carte)
CHANGEMENT D’ADRESSE
Ancienne adresse
Nouvelle adresse
Numéro et rue
Numéro et rue
Ville
Ville
(
Code postal
)
Téléphone résidence
Date du déménagement
J
M
A
App.
(
)
Code postal
)
(
Téléphone bureau
Téléphone cellulaire (facultatif)
Adresse courriel
DEMANDE DE CARTE POUR UN CODEMANDEUR (Frais annuels : Aucun (Maximum de 3 cartes additionnelles)
Mme
M.
Nom et prénom
du codemandeur
Numéro
d’assurance sociale
Jour
Mois
Année
Jour
Mois
Année
Jour
Mois
Année
Date
de naissance
Mme
M.
Nom et prénom
du codemandeur
Numéro
d’assurance sociale
Date
de naissance
Mme
M.
Nom et prénom
du codemandeur
Numéro
d’assurance sociale
Date
de naissance
FERMETURE DE COMPTE
(Rendre les cartes inutilisables en les coupant ou en les perforant)
Nombre de
carte(s) incluse(s)
Date
d’expiration
Raison
CHANGEMENT ET CORRECTION DE NOM
Nom et prénom
CHANGEMENT DE LIMITE DE CRÉDIT
$
Limite
demandée :
Commentaires :
REMPLACEMENT DE CARTE ENDOMMAGÉE
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▲
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le nom et
le prénom
AUTRES CHANGEMENTS (Préciser ci-dessous)
Jour
Mois
Année
Date :
X
X
Signature du détenteur
Signature du préposé
SIGNATURE
Demande de carte - Responsabilité - Autorisation à la cueillette et à la divulgation de renseignements. Chacun des demandeurs certifie que l’information mentionnée ci-dessus est
véridique et demande l’émission d’une carte Visa* ainsi que son renouvellement ou remplacement à la discrétion de la Fédération des caisses Desjardins du Québec (la Fédération). Si une carte
Visa est émise, chacun des demandeurs s’engage à l’utiliser selon les modalités du contrat de la Fédération accompagnant la carte. Chacun des demandeurs se porte responsable de toute dette
contractée relativement à l’utilisation des cartes émises sur le compte du détenteur principal. Toute dette est indivisible et peut être réclamée en totalité aux héritiers, légataires et ayants droit de
chacun des demandeurs. Chacun des demandeurs consent à ce que la Fédération recueille et mette à jour auprès de tout agent de renseignements personnels, institution financière,
employeur et émetteur de cartes de crédit (« les tiers ») uniquement les renseignements nécessaires à l’objet du dossier, et ce, aux fins d’établir sa solvabilité et de réanalyser ses
engagements envers la Fédération dans le cadre de sa relation d’affaires avec elle. Chacun des demandeurs accepte et comprend qu’en donnant la présente autorisation, la
Fédération consultera les rapports de solvabilité les concernant auprès des agents de renseignements et qu’une telle consultation peut affecter leur cote de crédit, le cas échéant.
Chacun des demandeurs autorise les tiers à communiquer de tels renseignements à la Fédération, et ce, même s’ils figurent dans un dossier fermé ou inactif. Chacun des
demandeurs consent également à ce que la Fédération divulgue à tout agent de renseignements personnels, institution financière et émetteur de cartes de crédit, les engagements
financiers envers elle résultant de l’utilisation de la carte Visa Desjardins. Aux fins de l’émission et de la gestion de la carte US Visa Desjardins, la Fédération fait appel à un
fournisseur établi aux États-Unis. Le détenteur comprend par conséquent qu’en demandant et en utilisant la carte US Visa Desjardins, les renseignements le concernant peuvent
être traités et conservés aux États-Unis. De ce fait, le détenteur est avisé que les gouvernements, tribunaux et organismes de réglementation des États-Unis pourraient être en
mesure d’obtenir communication de ces renseignements en vertu des lois applicables dans ce pays.
SIGNATURE DU DEMANDEUR
DATE
FAITES PARVENIR VOS FORMULAIRES DÛMENT REMPLIS PAR TÉLÉCOPIEUR AU : 514 397-0404 OU 1 888 875-0444
*Visa/Fédération des caisses Desjardins du Québec, usager autorisé.
SERVICES DE CARTES DESJARDINS
67 207607 F (04/2013)