Demande de licence jeune (12-16ans)

Demande de licence jeune (12-16ans)
Saison 2009-2010
- à retourner à votre club -
Fédération de
Paintball Sportif
Cadre réservé à la Fédération
date de réception :
Afin d’améliorer la lisibilité, merci de remplir le formulaire à l’écran plutot qu’au stylo.
Cliquez sur le champ, puis saisissez au clavier les données demandées.
Création d’une nouvelle licence (nouveau joueur)
Je soussigné
Le président de l’association garantit
l’authenticité des informations et la
signature portées sur la demande de
licence, il est de sa responsabilité de
contrôler les éléments ci-contre.
Nom
Cachet du club
Renouvellement. Ancien numéro de licence :
Prénom
Adresse
Ville , CP
n° d’affiliation :
Tel
Adresse em@il
Date de Naissance
masculin
féminin
Merci de coller
votre photo
d’identité sur
FOND BLANC ici
En cas d’accident,
appeler le :
SANS PHOTO
PAS D’EDITION DE
LICENCE
Qualité de la
Personne :
Moniteur fédéral délivrant la licence :
Nom
Prénom
N° licence
Je demande la délivrance d’une
Licence jeune(20eu)
Réédition d’une licence perdue cette saison (10eu)
TOTAL
Procédure de paiement :
Règlement par chèque ou virement au club,
au nom du club.
J’ai donné mon certificat médical attestant que je
n’ai à ce jour aucune pathologie contraire avec la
pratique du paintball (loi du 23/03/1999) à mon
président d’association, qui le conserve et ne
l’envoi PAS à la Fédération.
J’utilise des équipements sous pression répondant
aux normes européennes (PI / CEE / ONU).
Signature du demandeur ou pour les mineurs de 12
à 16 ans, nom, prénom & signature du représentant
légal, ainsi que la qualité (père - mère - tuteur),
accompagnée de la mention «lu et approuvé».
260-LicenceJeune , juillet 2009
RAPPEL :
La licence jeune est destinée
au joueur possédant son
propre lanceur.
Fait le
A
Signature (obligatoire) :
€0,00
Conformément à la loi informatique et
liberté du 06/10/78, répondre vous donne
droit d’accès et de modification de
l’information vous concernant.
N° d’enregistrement cnil : 879426
Les informations figurant sur ce document
feront l’objet d’un traitement informatisé
et, sauf opposition écrite de votre part à la
F.P.S., pourront être cédées à d’autres
organismes.
Afin d’éviter toute contestation possible
ultérieure, nous vous conseillons de
conserver une copie de ce document.
Assureur : Groupe SATEC
24 rue de cambaceres*
75413 Paris cedex 08
tél : 01 42 85 67 19
Fédération de Paintball Sportif : Bat. B5 rue du pré des aulnes - parc des arpents - 77 340 PONTAULT COMBAULT
tel : 01.60.29.30.34 / 0975.582.880 - fax : 0160-292-287 - www.paintball-france.com