Améliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire

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Département Halte à la tuberculose
VIH/sida, tuberculose et paludisme
Département VIH/sida
VIH/sida, tuberculose et paludisme
Organisation mondiale de la Santé
20 av. Appia, CH-1211 Genève 27, Suisse
Site Internet : http://www.who.int/gtb
Pour obtenir davantage d’informations sur la tuberculose ou
d’autres maladies transmissibles, prendre contact avec :
Centre d’information
Maladies transmissibles, Organisation mondiale de la Santé
20 av. Appia, CH-1211 Genève 27, Suisse
Télécopie : + 41 22 791 4285
Courriel : [email protected]
Pour obtenir davantage d’information sur le VIH/SIDA,
prendre contact avec :
Centre d’information
Département VIH/SIDA, Organisation mondiale de la Santé
20 av. Appia, CH-1211, Genève 27, Suisse
Télécopie : + 41 22 791 4834
Courriel : [email protected]
Améliorer
le diagnostic et
le traitement de
la tuberculose
pulmonaire
à frottis négatif
ou extrapulmonaire
chez l’adulte et
l’adolescent
Recommandations
à l’intention des pays
de prévalence du
VIH et disposant de
ressources limitées
WHO/HTM/TB/2007.379
WHO/HIV/2007.01
Améliorer le diagnostic
et le traitement de la
tuberculose pulmonaire
à frottis négatif ou
extrapulmonaire chez l’adulte
et l’adolescent
Recommandations à l’intention des pays
de prévalence du VIH et disposant
de ressources limitées
Département Halte à la tuberculose
Département VIH/sida
© Organisation mondiale de la Santé 2007
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de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières
approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.
La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits sont agréés ou recommandés par
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indique qu’il s’agit d’un nom déposé.
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responsable des préjudices subis du fait de son utilisation.
Sommaire
Remerciements
iv
Abréviations
v
Partie I. Amélioration du diagnostic et du traitement de la tuberculose
pulmonaire à frottis négatif
1
Généralités
3
Destinataires de ce document
3
Processus d’élaboration
3
Force des recommandations
4
Mise en oeuvre et évaluation
4
Recommandations
5
Algorithmes pour le diagnostic des tuberculoses à frottis négatif
9
Partie II. Recommandations simplifiées et standardisées pour la prise en
charge clinique de la tuberculose extrapulmonaire
17
Généralités
19
Destinataires de ces recommandations
19
Diagnostic et prise en charge
19
Pour en savoir plus
25
Références
26
Annexe Protocole d’évaluation opérationnelle des recommandations et
des algorithmes révisés en vue d’améliorer le diagnostic de
la tuberculose dans les contextes de prévalence du VIH
29
Généralités
31
Objectifs de l’évaluation
31
Objectif du protocole
32
Hypothèses
32
Type d’étude et procédure
32
Références
40
iii
Remerciements
Ce document a été élaboré par :
la Tuberculose et les Maladies respiratoires
(UNION), le Groupe consultatif du programme
contre la TB de la KNCV (PAG), l’Association
allemande d’Aide aux Lépreux et aux Tuberculeux et la Fondation Damien, ont aussi émis des
remarques à propos de cette version antérieure.
Ce document a été révisé par les membres du
groupe central du Groupe de travail mondial
TB/VIH du partenariat Halte à la tuberculose,
ainsi que par le Groupe consultatif stratégique
et technique pour la tuberculose (STAG-TB) et
le Comité consultatif stratégique et technique
pour le VIH (STAC-HIV) de l’Organisation
mondiale de la Santé.
Les membres du groupe d’experts de l’OMS
sur la tuberculose à frottis négatif : Getachew
Aderaye (Université d’Addis Abeba, Ethiopie),
Ludwig Apers (Institut de Médecine tropicale,
Anvers, Belgique), Leopold Blanc (Organisation mondiale de la Santé, Suisse), Amy Bloom
[AID des Etats-Unis d’Amérique (USAID)], Jermiah Chakaya (Ministère de la Santé, Kenya),
Liz Corbett (London School of Tropical Medicine and Hygiene, Royaume-Uni), Haileyesus
Getahun (Organisation mondiale de la Santé,
Suisse), Charlie Gilks (Organisation mondiale
de la Santé, Suisse), Jeroen van Gorkom (Fondation KNCV pour la Tuberculose, Pays-Bas),
Mark Harrington (Treatment Action Group,
Etats-Unis d’Amérique), Pierre-Yves Norval
(Organisation mondiale de la Santé, Suisse),
Paul Nunn (Organisation mondiale de la Santé,
Suisse), Rick O’Brien (Fondation pour l’Innovation en matière de nouveaux Diagnostics,
Suisse), T. Santha (Ministère de la Santé, Inde)
et Jay Varma (United States Centers for Disease
Control and Prevention, Thaïlande).
Des observations utiles ont également été formulées par : Raimond Armengol (Organisation panaméricaine de la Santé), Ramzi Asfour
(Siège de l’OMS), Daniel Chin (OMS, Chine),
Mirtha Del Granado (Organisation panaméricaine de la Santé), Reuben Granich (Office
of the Global AIDS Coordinator, Etats‑Unis
d’Amérique), Christy Hanson [AID des EtatsUnis d’Amérique (USAID)], Michael Kimerling
(Université de l’Alabama, Etats-Unis d’Amérique), Nani Nair (Bureau régional de l’OMS
pour l’Asie du Sud‑Est), Lisa Nelson (Centers for
Disease Control, Etats-Unis d’Amérique), Wilfred Nkhoma (Bureau régional de l’OMS pour
l’Afrique), Pilar Ramon-Pardo (Organisation
panaméricaine de la Santé), Mario Raviglione
(Siège de l’OMS), Fabio Scano (Siège de l’OMS),
Akhiro Seita (Bureau régional de l’OMS pour la
Méditerranée orientale), Sahu Suvanand (OMS,
Inde), Patrick van der Stuyft (Institut de Médecine tropicale, Belgique), Marco Vitoria (Siège
de l’OMS) et Fraser Wares (OMS, Inde).
Remerciements
La publication d’une version antérieure de ce
document a permis d’obtenir un retour d’information utile et détaillé de la part de plus de
130 directeurs de programme nationaux de
lutte antituberculeuse et anti-VIH, de membres
du personnel régional et national de l’OMS, de
chercheurs, de cliniciens, d’organisations non
gouvernementales et d’autres agents de santé,
issus de toutes les Régions OMS, dans le cadre
de consultations organisées à l’échelle mondiale
via l’Internet. Toutes les organisations internationales importantes travaillant sur la tuberculose, y compris l’Union internationale contre
Coordination générale :
Haileyesus Getahun.
iv
Abreviations
BAA
bacilles acido-alcoolorésistants
CPT prophylaxie par le cotrimoxazole
RP
radiographie thoracique
VIH
virus de l’immunodéficience humaine
IRIS
syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire
PCP
pneumonie à Pneumocystis carinii
OMS
Organisation mondiale de la Santé
v
PARTIE I
Amelioration du diagnostic et
du traitement de la tuberculose
pulmonaire a frottis negatif
I. Amelioration du diagnostic et du traitement de la tuberculose pulmonaire a frottis negatif
Généralités
Destinataires de ce document
Les pourcentages de tuberculoses pulmonaires à
frottis négatif et extrapulmonaires sont en augmentation dans certains pays où sévit l’épidémie
de VIH. Le taux de mortalité chez les patients
tuberculeux porteurs du VIH est plus important que chez les malades tuberculeux exempts
de ce virus, notamment chez ceux atteints de
tuberculose pulmonaire à frottis négatif ou de
tuberculose extrapulmonaire. Les retards dans
le diagnostic peuvent être à l’origine d’un excès
important de mortalité chez les personnes vivant
avec le VIH et atteintes d’une tuberculose pulmonaire à frottis négatif ou extrapulmonaire.
En l’absence d’outils rapides, simples et exacts
pour diagnostiquer ces formes de tuberculose,
il est recommandé d’appliquer des algorithmes
de diagnostic. De tels algorithmes et des recommandations avaient déjà été mis au point auparavant sur la base d’opinions consensuelles et
d’avis d’experts, mais sans base factuelle solide.
L’évaluation de l’état des patients par ces algorithmes prend une durée telle qu’entre-temps les
malades porteurs du VIH peuvent mourir d’une
tuberculose non diagnostiquée ou de complications de l’infection à VIH à un stade avancé.
La stratégie Halte à la tuberculose met maintenant l’accent sur le diagnostic et le traitement
en temps utile de tous les cas de tuberculose, y
compris les formes pulmonaires à frottis négatif
et extrapulmonaires.
Ce document s’adresse aux personnes de tous
niveaux exerçant une activité en rapport avec
la tuberculose et le VIH dans des pays de prévalence du VIH et disposant de revenus limités.
Il est conçu pour aider au développement de
politiques nationales destinées à améliorer le
diagnostic et le traitement des tuberculoses pulmonaires à frottis négatif et extrapulmonaires.
Les recommandations et les algorithmes sont
conçus pour être appliqués par les programmes
nationaux de lutte contre la tuberculose et le
VIH/sida et par les prestateurs de services. On
désigne par contextes de prévalence du VIH des
pays, des unités administratives infranationales (districts, comtés, par exemple) ou certains
établissements (hôpitaux spécialisés, centres
de désintoxication, par exemple), dans lesquels
le taux de prévalence du VIH est ≥1 % chez
les femmes enceintes adultes ou ≥5 % chez les
patients tuberculeux. Dans les pays où la prévalence nationale du VIH est inférieure à 1 %,
les autorités nationales en matière de lutte antituberculeuse et anti-VIH peuvent identifier et
définir des contextes de prévalence du VIH (unités administratives infranationales ou établissements), d’après les données épidémiologiques
concernant l’épidémie du VIH et la charge de
comorbidité VIH/tuberculose, puis élaborer des
directives appropriées pour la mise en oeuvre de
ces recommandations. Les recommandations et
les algorithmes révisés sont destinés à une application immédiate en Afrique subsaharienne et
dans d’autres contextes de prévalence du VIH
définis par les autorités nationales de lutte
contre la tuberculose et le VIH, dans l’objectif
d’orienter un diagnostic et une prise en charge
plus rapides de la tuberculose.
Les recommandations existantes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à frottis
négatif ont été publiées par l’OMS en 2003 (1)
et codifiées en 2006 dans le document International standards for tuberculosis care (2), publié
par plusieurs organisations, dont l’OMS, membres du Partenariat Halte à la tuberculose. D’une
manière générale, ces normes internationales
ont maintenu les recommandations de 2003 de
l’OMS, mais reconnaissent l’importance d’une
certaine « flexibilité » dans leurs applications à
des patients à frottis négatif gravement malades,
comme à ceux atteints d’une infection à VIH.
Elles mettent aussi en lumière l’absence de preuves de l’efficacité des recommandations chez les
patients séropositifs.
Processus d’élaboration
En septembre 2005, l’OMS a convoqué un
groupe d’experts pour étudier les démarches
actuellement préconisées dans le diagnostic des
tuberculoses pulmonaires à frottis négatif dans
les contextes de prévalence du VIH et pour proposer des révisions des recommandations OMS
existantes. Ce groupe d’experts a examiné les
éléments disponibles dans chacun des domaines concernés, formulé des recommandations
Recommandations à l’intention des pays de prévalence du VIH et disposant de ressources limitées
et révisé les algorithmes de diagnostic existants.
Ces recommandations et algorithmes révisés
ont ensuite été chargés sur le site du Département Halte à la tuberculose de l’OMS pour être
librement consultables. Cette opération a permis
de recueillir les réactions de directeurs de programme nationaux, de chercheurs, de cliniciens
et d’autres agents de santé du monde entier, ainsi
que de toutes les organisations internationales
importantes travaillant sur la tuberculose. Le
groupe d’experts a ensuite révisé les recommandations et les algorithmes à la lumière des réponses et des réactions suscitées par la consultation
mondiale et par des présentations dans le cadre
de diverses réunions scientifiques internationales. Le Groupe consultatif stratégique et technique pour la tuberculose (STAG-TB) et le Comité
consultatif stratégique et technique pour le VIH
(STAC-VIH), les deux organes indépendants
conseillant l’OMS respectivement à propos de la
tuberculose et du VIH, ont approuvé ces recommandations.
tionnée, si nécessaire, avec le niveau de preuve
et indique, d’une manière générale, dans quelle
mesure les programmes régionaux et nationaux sont tenus d’appliquer la recommandation
concernée.
Une recommandation de type A II, par exemple,
constitue une obligation et repose sur des éléments factuels, tirés d’une étude de haute qualité au moins ou de plusieurs études appropriées
utilisant des points d’aboutissement cliniques,
analytiques ou programmatiques. Les recommandations élaborées sur la base de pratiques
cliniques bien établies figurent sans indication
supplémentaire et notamment sans indication
du niveau de preuve. Par exemple, la recommandation incitant à améliorer les connaissances et les compétences cliniques pour la prise en
charge des tuberculoses extrapulmonaires dans
les établissements de premier niveau n’est associée à aucun niveau de preuve particulier. Les
recommandations ne prennent pas explicitement en compte le rapport coût/efficacité, mais
les chiffres réels concernant la charge de morbidité, les ressources humaines, les infrastructures
du système de santé et les aspects socio-économiques dans le cas concerné doivent intervenir
dans l’adaptation de ces recommandations à un
programme régional ou national.
Les recommandations contenues dans ces directives reposent sur les résultats d’essais cliniques
randomisés, d’études scientifiques de haute
qualité, d’études d’observation sur des cohortes
et, en cas d’insuffisance des éléments disponibles, sur des avis d’experts (voir Tableau 1). Le
cas échéant, le niveau de preuve utilisé pour formuler les recommandations est indiqué dans le
corps du document et dans le Tableau 1. La force
de chaque recommandation est également men-
Mise en oeuvre et évaluation
En l’absence d’une base factuelle complète, les
recommandations ont été élaborées à partir
d’opinions consensuelles et d’avis d’experts
mondiaux plusieurs fois exprimés. On pense
Tableau 1. Echelle de valeurs pour la force des recommandations et
les niveaux de preuve
Niveau des preuves disponibles pour étayer une recommandation
A. Recommandée : doit être suivie I. Au moins un essai contrôlé et randomisé avec des points
d’aboutissements cliniques, analytiques ou programmatiques
B. A envisager : applicable dans la II. Au moins une étude de haute qualité ou plusieurs études
plupart des situations appropriées, avec des points d’aboutissements cliniques, analytiques ou programmatiques
C. Facultative III.Données d’étude d’observation sur cohorte, une ou plusieurs
études cas-témoins ou études analytiques correctement
menées
IV.Avis d’expert reposant sur l’évaluation d’autres éléments
Sources : adapté d’après (3), (4), (5) et (6).
• Une preuve clinique forte d’infection à VIH.1
qu’elles apporteront une réponse raisonnable à
la situation catastrophique créée par la coépidémie TB/VIH. Elles devraient donc être appliquées dans les pays de prévalence du VIH dans
l’objectif d’améliorer et d’accélérer le diagnostic
de la tuberculose chez les personnes vivant avec
ce virus. Cette application suppose un système
de santé raisonnablement efficient, disposant
d’un dispositif d’assurance qualité pour les
laboratoires et de moyens efficaces pour gérer
les approvisionnements et former le personnel
du programme. En fonction des circonstances
propres au pays, elle peut en outre imposer une
révision des directives, ainsi que des dispositions
logistiques et techniques nationales, notamment
en matière de ressources humaines, de formation et de développement des infrastructures.
Pendant la mise en oeuvre des recommandations, il est très important de constituer la base
factuelle nécessaire à l’évaluation ultérieure de
l’efficacité et de la faisabilité de ces recommandations. En effet, des évaluations soigneuses de
leurs résultats par des autorités nationales, des
groupes de recherche et des parties intéressées
sont nécessaires pour juger de leurs bénéfices
probables et de leur capacité à répondre à la coépidémie TB/VIH. Les résultats de ces évaluations
guideront les changements de politique destinés
à améliorer les performances des programmes,
tant au niveau mondial que national. Un protocole contenant des indications génériques pour
l’évaluation des recommandations destinées à
améliorer le diagnostic de la tuberculose dans
les pays de prévalence du VIH figure en annexe
de ce document.
Tuberculose pulmonaire à frottis négatif
• Au moins deux échantillons d’expectorations
négatifs pour les BAAR et
• Des anomalies radiographiques compatibles
avec la présence d’une tuberculose active et
• La confirmation en laboratoire d’une infection à VIH ou
• Une preuve clinique forte d’infection à VIH
et
• La décision prise par un clinicien d’appliquer
au patient une cure antituberculeuse complète
OU
• Les frottis d’expectorations du patient sont
négatifs pour les BAAR, mais, une fois mis en
culture, se révèlent positifs pour Mycobacterium tuberculosis.
Tuberculose extrapulmonaire
• Un échantillon provenant d’un site extrapulmonaire et donnant une culture positive
pour Mycobacterium tuberculosis ou un frottis positif pour les BAAR
OU
• Une preuve histologique ou une preuve clinique forte compatible avec la présence d’une
tuberculose extrapulmonaire active et
• La confirmation en laboratoire de la présence
d’une infection à VIH ou
• Une preuve clinique forte de la présence d’une
infection à VIH1 et
Recommandations
• La décision prise par un clinicien d’appliquer
au patient une cure antituberculeuse complète.
Définitions de cas révisées
Dans les contextes de prévalence du VIH, il est
proposé d’utiliser les définitions de cas suivantes :
Force de la recommandation : A
Tuberculose pulmonaire à frottis positif
• Un examen de frottis d’expectorations positif
révélant la présence de bacilles acido-alcoolorésistants (BAAR) et
En fonction de l’évaluation clinique et de la politique
nationale et/ou locale, une personne dont le statut
VIH n’est pas connu peut être classée comme positive pour le VIH à des fins de diagnostic et de prise en
charge.
• La confirmation en laboratoire d’une infection à VIH ou
Essai d’antibiothérapie
• L’efficacité et l’utilisation d’un essai d’antibiothérapie dans l’algorithme de diagnostic,
ainsi que le choix d’un ou des antibiotiques
utilisés, en particulier pour les personnes
vivant avec le VIH, nécessitent un complément d’étude (Force : A).
Contexte : On dispose de peu de données sur
l’utilisation d’un traitement antibiotique empirique dans le but d’éliminer la tuberculose comme
cause d’une toux chez des personnes contaminées
par le VIH. Bien que l’absence de réponse au traitement antibiotique augmente la probabilité de
tuberculose, l’inverse n’est pas vrai : une réponse
au traitement antibiotique n’exclut pas la présence
d’une tuberculose chez des individus suspects de
TB et vivant dans un contexte de prévalence du
VIH. L’usage inapproprié d’antibiotiques à large
spectre peut aussi entraîner le développement
d’une résistance à ces médicaments, un retard
dans la mise en route du traitement et même le
décès du malade, sous l’effet d’une persistance
trop prolongée des symptômes.
Radiographie thoracique
Contexte : Bien que les anomalies radiographiques pulmonaires soient courantes chez les
personnes contaminées par le VIH et exemptes
de tuberculose, la radiographie thoracique joue
un rôle majeur dans le diagnostic de la tuberculose chez les individus séropositifs. Elle peut
aussi constituer une première étape importante
dans le diagnostic de maladies pulmonaires non
tuberculeuses, courantes chez les personnes
vivant avec le VIH.
Recommandations :
• Le principal rôle des antibiotiques n’est pas
de servir d’aide au diagnostic ; ils doivent être
employés pour traiter une éventuelle infection bactérienne concomitante chez les personnes vivant avec le VIH/sida et présentant
une toux persistante ou gravement malades
(Force : A-IV).
Recommandations :
• Chez les patients séropositifs pour le VIH, la
présentation de la tuberculose sur les clichés
radiographiques n’est pas très caractéristique
et ces clichés ne doivent plus être considérés
comme « atypiques » pour la tuberculose
dans les contextes de prévalence du VIH
(Force : A-IV).
• La mise en route d’une chimiothérapie chez
des personnes contaminées par le VIH et
souffrant d’une toux persistante n’est pas une
réponse adaptée, dans la mesure où les infections bactériennes sont courantes chez ces
personnes, qu’elles soient ou non tuberculeuses (Force : A-II).
• La radiographie thoracique joue aussi un rôle
important dans la réduction du délai diagnostique et doit donc être pratiquée à un stade
précoce de l’investigation d’un cas suspect de
tuberculose (Force : A-II).
• Un jugement clinique sûr est nécessaire pour
placer un patient à frottis négatif gravement
malade sous traitement antituberculeux sur
la base des seuls résultats radiologiques présomptifs. Dans un tel cas, la réponse clinique
doit être surveillée et le diagnostic de tuberculose être confirmé au minimum par une
réponse clinique au traitement antituberculeux et de préférence par une culture (Force :
B-II).
• Les patients gravement malades et présentant
des symptômes évocateurs d’une tuberculose doivent être traités par des antibiotiques
à large spectre, car les bénéfices de ce traitement l’emportent dans ce cas sur les risques
(Force : A-II).
• En cas d’indication d’un tel traitement, il
convient d’administrer une cure d’antibiotiques à large spectre couvrant notamment les
causes typiques et atypiques de pneumonie
acquise en communauté afin de réduire le
délai diagnostique d’une éventuelle tuberculose (Force : A-IV). Dans une telle situation,
les fluoroquinolones sont à éviter car elles
peuvent retarder de manière excessive le diagnostic de tuberculose (Force : A-II).
• Il convient de prendre en compte les limites
qui s’opposent à une large utilisation de la
radiographie thoracique, telles que l’indisponibilité de ce service dans les établissements
médicaux périphériques et les difficultés
d’interprétations des résultats même par des
médecins qualifiés, en apportant par exemple
une formation aux praticiens (Force : A).
des systèmes classiques. Une décentralisation
des services de culture, appuyés par un système efficace d’assurance de la qualité, est
essentielle. La mise en place d’un système de
transport des échantillons d’expectorations
est aussi très importante (Force : A).
• Des recherches sont nécessaires pour trouver
des moyens innovants d’améliorer la capacité
des cliniciens, y compris les non-médecins, à
interpréter avec précision les clichés thoraciques pour évaluer la faisabilité et la valeur
ajoutée d’un contrôle par d’autres cliniciens
de ces clichés et pour étudier de nouvelles
techniques d’imagerie susceptibles de remplacer la radiographie classique (Force : A).
Syndrome inflammatoire de la
reconstitution immunitaire (IRIS) et
diagnostic de la tuberculose
Contexte : La reconstitution immunitaire se
produit en général rapidement chez les adultes
contaminés par le VIH qui entament un traitement antirétroviral (ART). Le rétablissement du
système immunitaire entraîne parfois l’apparition de signes et de symptômes cliniques de la
tuberculose active. Ce phénomène peut être dû à
la présence d’une tuberculose subclinique avant
le début du traitement ART ou à la réactivation
d’une infection tuberculeuse latente. Cet état,
appelé syndrome inflammatoire de la reconstitution immunitaire (IRIS), apparaît habituellement dans les trois mois suivant le début
du traitement antirétroviral. Il peut aussi se
manifester en tant qu’exacerbation d’une tuberculose lors de la mise en route d’un traitement
ART chez des tuberculeux porteurs du VIH déjà
sous traitement antituberculeux, d’une manière
similaire à certaines réactions paradoxales bien
documentées, observées chez des patients sans
infection à VIH sous-jacente. L’IRIS est fréquemment associé à la tuberculose, bien qu’il
puisse se manifester avec d’autres agents pathogènes.
Culture d’expectorations
Contexte : La culture d’expectorations est la
méthode de référence pour le diagnostic de la
tuberculose. Cependant, les mycobactéries étant
des organismes qui se multiplient lentement, leur
culture peut prendre plusieurs semaines et exiger des installations relativement perfectionnées
et des compétences techniques. La culture d’expectorations provenant d’individus porteurs du
VIH nécessite un temps d’incubation plus long
que celle provenant de patients non séropositifs,
même si elle a encore une utilité dans un tel cas.
Il est très difficile de garantir l’accès à un dépistage par mise en culture des expectorations de
qualité dans les pays de prévalence du VIH et
disposant de ressources limitées.
Recommandations :
• Des études de faisabilité rigoureuses sont
nécessaires, notamment pour les systèmes de
culture en milieu liquide, plus sensibles et plus
rapides que ceux en milieu solide et dont le
potentiel de diffusion est important, y compris dans les pays de prévalence du VIH et disposant de ressources limitées (Force : A‑II).
Recommandations :
• La tuberculose doit être diagnostiquée et traitée avant la mise en route du traitement antirétroviral, que l’on suspecte ou non un IRIS
d’après les signes cliniques (Force : A-IV).
• Dans le cas des patients à frottis négatif, on
encouragera la pratique d’une culture d’expectorations dans le cadre d’une procédure
diagnostique chez les personnes vivant avec
le VIH chez lesquelles on recherche une éventuelle tuberculose pulmonaire à frottis négatif pour les BAAR, car cet examen permet
d’améliorer la qualité des soins et contribue à
la confirmation du diagnostic (Force : A-I).
• L’IRIS n’est pas un motif pour faire passer
des patients sous traitement antirétroviral de
seconde intention, bien qu’un ajustement du
schéma thérapeutique puisse être nécessaire
pour garantir sa compatibilité avec le traitement antituberculeux (Force : A-IV).
• Les agents de santé doivent être au courant
des possibilités d’aggravation paradoxale de
la tuberculose au début du traitement anti-
• Il convient d’évaluer, de promouvoir et de
renforcer les moyens existants de culture sur
rétroviral et savoir qu’il faut poursuivre les
deux traitements (Force : A-IV).
ment prise en charge. En cas d’indisponibilité de tests diagnostiques complémentaires
et si l’orientation du patient vers un établissement de niveau supérieur pour confirmation
du diagnostic est impossible, on poursuivra
le traitement antituberculeux jusqu’à sa fin
(Force : B-IV).
Diagnostic de la tuberculose
extrapulmonaire
Contexte : La corrélation entre tuberculose
extrapulmonaire et VIH est plus forte que celle
entre tuberculose pulmonaire et VIH, une combinaison des deux formes étant particulièrement
évocatrice d’une infection à VIH sous-jacente.
Une comorbidité tuberculose extrapulmonaire/
VIH correspond au diagnostic clinique de stade
4 de l’OMS (sida avancé) et les patients atteints
d’une tuberculose extrapulmonaire associée
au VIH présentent souvent la maladie sous une
forme disséminée et encourent un risque élevé
de détérioration clinique rapide et de mort.
Diagnostiquer avec précision la tuberculose
extrapulmonaire est une opération complexe
et difficile, notamment dans les établissements
de santé périphériques disposant d’un appui
et d’infrastructures diagnostiques limités. Ce
document renferme des directives simplifiées
et standardisées pour la prise en charge clinique
des formes les plus courantes et les plus graves
de tuberculose extrapulmonaire en vue d’aider
le personnel soignant des hôpitaux de district
dans les pays de prévalence du VIH (voir partie
II ci-après).
• Il faut éviter tout essai d’antibiothérapie avec
un schéma thérapeutique incomplet d’antituberculeux (Force : A- I).
• Lorsqu’on place un patient sous traitement
antituberculeux empirique, il faut utiliser
un schéma thérapeutique standardisé et de
première intention, qui devra être maintenu
sur toute la durée du traitement. Le traitement empirique ne doit être stoppé que si l’on
dispose de preuves bactériologiques, histologiques ou cliniques fortes d’un diagnostique
différentiel (Force : A).
Enregistrement et notification
Contexte : L’enregistrement et la notification
des cas de tuberculose pulmonaire à frottis
négatif ou de tuberculose extrapulmonaire par
les programmes nationaux de lutte antituberculeuse doivent être renforcés. Il faut davantage
tirer parti des informations provenant des notifications de cas dans l’élaboration des modifications visant à améliorer les performances
programmatiques.
Recommandations :
• Il convient de sensibiliser davantage les personnels des établissements de santé de premier niveau au diagnostic de la tuberculose
extrapulmonaire et de renforcer leurs capacités à prendre en charge cette forme de TB
(y compris l’orientation précoce des malades
vers un établissement spécialisé si besoin est)
(Force : A).
Recommandations :
• La recommandation de 2003, incitant à notifier comme cas de tuberculose pulmonaire
à frottis négatif les cas pour lesquels on ne
dispose pas de résultats d’examens de frottis
d’expectorations, doit être révisée (Force : A).
• Les formats standard révisés d’enregistrement et de notification de la tuberculose
doivent être utilisés pour obtenir des notifications des cas correctes et des données relatives
aux issues thérapeutiques de bonne qualité
pour les cas de tuberculose pulmonaire à
frottis négatif et de tuberculose extrapulmonaire. Ces informations devraient permettre
d’étayer les politiques et les performances
des programmes tant au niveau mondial que
national (Force : A).
• Dans les établissements de santé périphériques
des pays de prévalence du VIH, le personnel
soignant doit rapidement mettre en route un
traitement antituberculeux empirique chez
les patients dans un état grave présumé dû à
une tuberculose extrapulmonaire. Tous les
efforts doivent être consentis pour confirmer
le diagnostic de tuberculose, notamment une
surveillance de la réponse clinique du patient
pour s’assurer que sa maladie est correcte-
Algorithmes pour le diagnostic des
tuberculoses à frottis négatif
recherche de BAAR. L’un de ces échantillons
doit contenir des expectorations recueillies tôt
le matin après une nuit de sommeil. Un frottis positif pour les BAAR suffit pour classer le
patient comme un cas à frottis positif s’il est
porteur du VIH ou si l’on suspecte fortement
qu’il le soit d’après l’examen clinique.
En l’absence d’outils rapides et simples pour le
diagnostic de la tuberculose, le principal objectif de ces algorithmes est d’aider à la prise de
décision dans les pays de prévalence du VIH et
disposant de ressources limitées pour accélérer
le processus diagnostique et réduire au minimum les erreurs de diagnostic et les décès évitables. Ces algorithmes auront des conséquences
importantes pour les prestateurs de services liés
à la tuberculose et au VIH/sida de ces pays, et
faciliteront l’intégration des interventions de
lutte antituberculeuse et anti-VIH au point de
délivrance de ces services. Ils visent des adultes
et des adolescents souffrant de toux depuis 2 à
3 semaines et diffèrent selon l’état clinique du
patient (pouvant être traité en ambulatoire ou
gravement malade).
Dépistage du VIH : Dans les contextes de prévalence du VIH, le dépistage du VIH doit être
proposé systématiquement aux patients qui
toussent depuis 2 à 3 semaines en même temps
qu’un examen de frottis d’expectorations pour
rechercher des BAAR. Les personnes dont le statut VIH n’est pas connu (en raison de l’indisponibilité de kits de dépistage du VIH ou du refus
du patient d’être testé) peuvent être classées
comme positives pour le VIH s’il existe de fortes
preuves cliniques d’une infection à VIH.
Evaluation de l’infection à VIH : Cette étape
comprend le stadage clinique de l’infection
à VIH (voir Tableau 2), le stadage immunologique (numération des CD4), l’orientation
vers des soins en rapport avec le VIH, à savoir
notamment un traitement antirétroviral, un
suivi à long terme et une prise en charge chronique comprenant une prophylaxie par le cotrimoxazole. Ce stadage clinique est important
car certains malades atteints d’une tuberculose
pulmonaire peuvent aussi présenter en même
temps un sida au stade 4, exigeant une mise en
route rapide du traitement antirétroviral.
Principes directeurs
Groupe cible : Les algorithmes récemment révisés (Figures 1 et 2) s’appliquent à des adultes
vivant avec le VIH/sida et aux personnes considérées comme à haut risque d’infection sur la
base d’éléments cliniques et épidémiologiques,
aux termes de la politique locale et/ou nationale.
Pour les patients séronégatifs pour le VIH et
pour ceux ayant une probabilité moindre d’être
contaminés par le VIH, la procédure diagnostique doit suivre un algorithme codifié (établi
d’après les recommandations de 2003 de l’OMS)
et figurant dans le document International standards for tuberculosis care, 2006 (2) (Figure 3).
Evaluation clinique : Il s’agit d’une étape critique dans le processus diagnostique, notamment
en l’absence de toute confirmation bactériologique de la présence d’une tuberculose. Elle
doit reposer, dans la mesure du possible, sur
des investigations d’appoint et sur un jugement
clinique sûr pour parvenir à un diagnostic correct dans un délai raisonnable et pour prévenir l’excès de mortalité due aux tuberculoses
non diagnostiquées. Elle est aussi utile pour
le diagnostic et la prise en charge des pathologies non tuberculeuses pendant l’ensemble des
évaluations subies par le patient. Un jugement
clinique sûr est indispensable pour : classer les
patients comme pouvant être traités en ambulatoire ou gravement malades d’après les signes
d’alerte ; répartir les patients dont le statut VIH
est inconnu entre les catégories VIH-positifs
Signes d’alerte : Les patients adultes seront classés comme gravement malades s’ils présentent
un ou plusieurs des signes suivants :
• incapacité à marcher sans aide
• fréquence respiratoire de plus de 30 par
minute
• fièvre dépassant 39 °C
• fréquence des pulsations de plus de 120 par
minute.
Recherche au microscope des BAAR : Il convient
de prélever au moins deux échantillons d’expectorations et de les examiner au microscope à la
FIGURE 1
Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez des patients
séropositifs pour le VIH pris en charge en ambulatoire
Patient ambulatoire toussant depuis 2 à 3 semaines, mais ne présentant pas de signe d’alertea
1er visite
Dépistage des BAAR
et du VIHb
Positif pour le VIH ou statut inconnu pour le VIHc
2e visite
Positif pour les BAARd
Traitement contre la
TB CPTe
Evaluation de l’infection
à VIHf
Negatif pour les BAARd
TB probable
Radiographie thoraciqueg
Recherche des BAAR sur
frottis d’expectorations et
mise en cultureg
Evaluation cliniqueg
3e visite
TB improbable
Traitement contre les
infections bactériennesh
Evaluation de l’infection à VIHf
CPTe
Traitement contre la PCPi
Evaluation de l’infection
à VIHf
4e visite
Réponsej
Absence de réponse ou
réponse partielle
Réponsej
Réévaluation à la
recherche d’une TB
a
On entend par signe d’alerte l’un quelconque des signes suivants : fréquence respiratoire >30/min, fièvre >39 °C, fréquence des
pulsations >120/min et impossibilité de marcher sans aide.
b
Pour les pays dans lesquels le taux de prévalence du VIH est ≥1 % chez l’adulte ou ≥5 % chez les malades tuberculeux.
c
En l’absence de dépistage du VIH, classer les cas de statut VIH inconnu dans la catégorie « Positif pour le VIH » en fonction de
l’évaluation clinique ou de la politique nationale et/ou locale.
d
On définit comme cas positif pour les BAAR un cas pour lequel on a obtenu au moins un examen positif pour les BAAR et, comme
cas négatif pour les BAAR, un cas pour lequel on a obtenu deux frottis négatifs ou plus.
e
CPT = prophylaxie par le cotrimoxazole.
f
L’évaluation de l’infection à VIH comprend le stadage clinique de cette infection, la numération des CD4 si cet examen est
disponible et l’orientation du patient vers un établissement dispensant des soins pour les porteurs du VIH.
g
Les investigations figurant dans l’encadré doivent, dans la mesure du possible, être effectuées en même temps afin de pouvoir
accueillir plus de patients et d’accélérer le diagnostic.
h
On envisagera l’utilisation d’antibiotiques (à l’exception des fluoroquinolones) couvrant les bactéries typiques et atypiques.
i
PCP : pneumonie à Pneumocystis carinii, également connue sous le nom de pneumonie à Pneumocystis jirovecii.
j
Conseiller au patient de revenir pour une réévaluation si les symptômes réapparaissent.
10
et VIH-négatifs, débuter l’administration aux
patients d’antibiotiques à large spectre ou d’antituberculeux en fonction de leur état et du
tableau clinique ; évaluer, prendre en charge
et/ou orienter les patients vers d’autres services pour le traitement d’autres pathologies. Ces
opérations faisant partie des pratiques cliniques
de base, il n’y a pas lieu de les détailler davantage
dans ces recommandations.
Lors de l’application des algorithmes pour
patients ambulatoires, il convient, pour accélérer le diagnostic des tuberculoses pulmonaires
à frottis négatif, de respecter les principes suivants :
• Première visite : Le dépistage du VIH doit
être proposé et un examen de frottis d’expectorations à la recherche de BAAR doit être
pratiqué. Si la recherche des BAAR donne
un résultat positif, traiter le patient contre la
tuberculose.
Réponse clinique : Dans le cas des patients chez
lesquels la présence d’une tuberculose est moins
probable et qui reçoivent un traitement empirique contre les pneumonies bactériennes ou
la pneumonie à Pneumocystis carinii (PCP),
une réponse clinique ne doit pas amener automatiquement à exclure le diagnostic de tuberculose. Une pneumonie bactérienne aiguë ou
PCP peut se déclarer chez des patients présentant une tuberculose sous-jacente et il faut donc
réévaluer les patients ayant souffert d’une PCP
à la recherche d’une tuberculose, notamment si
les symptômes respiratoires persistent après le
traitement. L’évaluation dans le cadre du suivi
de ces patients peut s’effectuer dans des services
médicaux spécialisés dans la prise en charge de
la tuberculose ou du VIH/sida, selon les dispositions ou les pratiques spécifiques au pays.
• Deuxième visite : Si le résultat de la recherche des BAAR est négatif, toutes les investigations disponibles doivent être menées chez
le patient lors de sa deuxième visite. Dans
l’idéal, cette deuxième visite devrait avoir
lieu le deuxième jour suivant la première
présentation du patient dans l’établissement de santé. Les investigations à pratiquer
comprennent plusieurs examens de frottis
d’expectorations à la recherche de BAAR, la
culture d’expectorations et une radiographie
du thorax. L’examen clinique est également
important pour décider si le patient doit être
placé sous traitement antituberculeux dès
ce stade. Il convient en outre de réaliser une
évaluation de l’infection à VIH et d’administrer une prophylaxie par le cotrimoxazole,
conformément aux directives nationales.
Algorithme s’appliquant aux patients
ambulatoires
• Troisième visite : Les résultats des investigations pratiquées chez le patient lors de sa
deuxième visite (excepté les cultures) doivent être disponibles à sa troisième visite.
Les cas suspects de tuberculose à l’issue de
ces investigations (radiographie compatible
plus symptômes, par exemple) doivent être
traités contre la tuberculose. Les patients qui
ne sont pas encore traités contre cette maladie doivent recevoir un antibiotique à large
spectre (mais pas une fluoroquinolone) pour
contrer l’infection bactérienne ou un traitement contre la PCP. Une évaluation de l’infection par le VIH doit aussi être effectuée
et une prophylaxie par le cotrimoxazole doit
être administrée conformément aux directives nationales.
Cet algorithme est utilisé pour les cas suspects de
tuberculose ne présentant pas de signes d’alerte,
tels que définis précédemment (patients ambulatoires). Le processus diagnostique doit être
accéléré si le patient est positif pour le VIH ou
susceptible de l’être. Le nombre total de visites pour effectuer les différentes évaluations,
depuis la présentation initiale du patient dans
un établissement médical jusqu’à l’émission
du diagnostic, ne doit pas dépasser quatre. Le
nombre de jours entre les évaluations dépendra
de plusieurs facteurs spécifiques au pays et des
mesures appropriées devront être mises en place
par les autorités nationales et locales de lutte
antituberculeuse et anti-VIH pour minimiser le
temps et le nombre de visites nécessaires pour
poser un diagnostic. Il est essentiel de limiter le
temps de rotation des échantillons d’expectorations en laboratoire.
• Quatrième visite : La réponse des patients
est évaluée et un protocole de suivi clinique
est mis en place (dans un service affecté à la
11
Figure 2
Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients
séropositifs pour le VIH et gravement malades
Patient gravement malade, toussant depuis 2 à 3 semaines et présentant des signes d’alertea
Orienter le patient vers un établissement médical de niveau supérieur
Le transfert immédiat dans un établissement spécialisé est impossible
Administrer un traitement antibiotique
par voie parentérale contre les
infections bactériennesb,d
Recherche de BAAR sur des frottis
d’expectorations et mise en culture
d’expectorationsb
Dépistage du VIHb,c
Radiographie du thoraxb
Administrer des antibiotiques contre
les infections bactériennes par voie
parentéraleb,d
Envisager de traiter contre la PCPe
Examen de frottis d’expectorations
à la recherche de BAAR et mise en
culture d’expectorationsb
Dépistage du VIHb,c
Positif pour le VIH ou statut
VIH inconnuf
Absence de
tuberculose
Réévaluer le patient
à la recherche
d’autres pathologies
liées au VIH
Traiter
contre la
tuberculose
Positif pour les
BAARg
TB
improbable
a
Négatif pour les
BAARg
Amélioration au
bout de 3 à 5
jours
Absence
d’amélioration
après 3 à 5 jours
Réévaluer le
patient à la
recherche d’une
tuberculoseh
Mettre en route un
traitement contre la TB
Finir les antibiotiques
Orienter le patient
vers un établissement
prenant en charge les
infections à VIH et la
tuberculose
On entend par signe d’alerte l’un quelconque des signes suivants : fréquence respiratoire >30/min, fièvre >39 °C, fréquence des
pulsations >120/min et impossibilité de marcher sans aide.
b
Les investigations figurant dans l’encadré doivent, dans la mesure du possible, être effectuées en même temps afin de pouvoir
accueillir plus de patients et d’accélérer le diagnostic.
c
Pour les pays dans lesquels le taux de prévalence du VIH est ≥1 % chez l’adulte ou ≥5 % chez les malades tuberculeux.
d
On envisagera l’utilisation d’antibiotiques (à l’exception des fluoroquinolones) couvrant les bactéries typiques et atypiques.
e
PCP : pneumonie à Pneumocystis carinii, également connue sous le nom de pneumonie à Pneumocystis jirovecii.
f
En l’absence de dépistage du VIH, classer les cas de statut VIH inconnu dans la catégorie « Positif pour le VIH » en fonction de
l’évaluation clinique ou de la politique nationale et/ou locale.
g
On définit comme cas positif pour les BAAR un cas pour lequel on a obtenu au moins un examen positif pour les BAAR et, comme
cas négatif pour les BAAR, un cas pour lequel on a obtenu deux frottis négatifs ou plus.
h
La réévaluation du patient à la recherche d’une tuberculose comprend l’examen de frottis d’expectorations à la recherche de BAAR
et un examen clinique.
12
tuberculose ou au VIH/sida). Dans le cas des
patients répondant immédiatement au traitement contre la PCP ou au traitement antibiotique, une vigilance permanente est nécessaire
pour exclure la possibilité d’une tuberculose
surimposée. Les patients dont la réponse au
traitement contre la PCP ou contre une pneumonie bactérienne est insatisfaisante doivent
être réévalués tant sur le plan clinique que
bactériologique à la recherche d’une tuberculose.
les ne classent pas la zone comme contexte
de prévalence du VIH, poursuivre la prise en
charge du patient séronégatif conformément
aux pratiques et aux directives nationales.
En cas de résultat positif du test de dépistage
du VIH ou de forte suspicion clinique d’une
infection à VIH, suivre l’algorithme de diagnostic.
• Si le diagnostic de tuberculose est confirmé
par l’examen de frottis d’expectorations, mettre en route un traitement antituberculeux.
Ce traitement doit être suivi jusqu’au bout.
Algorithme s’appliquant aux patients
gravement malades
• Si la recherche de BAAR sur frottis donne un
résultat négatif, on évaluera la réponse à un
traitement antibiotique par voie parentérale
3 à 5 jours après le début de ce traitement et,
en l’absence d’amélioration, on débutera un
traitement antituberculeux. La cure antibiotique initiale doit être poursuivie jusqu’au
bout. Il faut ensuite pratiquer une évaluation
sous l’angle du VIH/sida et un stadage clinique. Les patients doivent être orientés vers un
établissement de soins de niveau supérieur
pour confirmation du diagnostic et prise en
charge de l’infection à VIH éventuelle. Si ce
transfert est impossible, il convient de mener
à terme le traitement antituberculeux.
Tout patient gravement malade et présentant
un des signes d’alerte doit être adressé immédiatement à un établissement médical de niveau
supérieur. En cas d’impossibilité d’un transfert
immédiat, il convient d’appliquer dans l’établissement de santé périphérique même les mesures
suivantes.
• Débuter immédiatement l’administration
par voie parentérale d’un antibactérien à large
spectre et pratiquer un test de dépistage du
VIH, ainsi qu’un examen de frottis d’expectorations à la recherche de BAAR. Les pratiques
d’injection sans risque doivent être rigoureusement respectées. Si les critères spécifiés
par les directives nationales sont remplis, il
convient d’envisager le traitement du malade
contre la PCP. Si le test de dépistage du VIH
est négatif ou si l’on suspecte au moins une
infection à VIH à l’issue de l’examen clinique,
ou encore si les directives nationales ou loca-
• Si l’on peut transférer le patient dans un établissement de niveau supérieur, il y sera pris
en charge en tant que cas d’urgence et soumis
en même temps à toutes les méthodes d’investigation pertinentes disponibles, y compris le
dépistage du VIH, dans le cadre du diagnostic
de la tuberculose.
13
Figur4 3
Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients
séronégatifs pour le VIH
(International standards for tuberculosis care, 2006)
Tous les patients suspects de
tuberculose pulmonaire
Examen microscopique de
frottis d’expectorations à la
recherche de BAAR
Trois frottis négatifs
Administrer des antibiotiques à
large spectre (sauf antituberculeux
et fluoroquinolones)
Absence d’amélioration
Amélioration
Pratiquer un nouvel
examen microscopique de
frottis d’expectorations
Un ou plusieurs frottis
positifs
Tous les frottis
négatifs
Radiographie du thorax
et appréciation d’un
médecin
Tuberculose
Absence de tuberculose
Source : adapté d’après (1).
14
PARTIE I. Amelioration du diagnostic et du traitement de la tuberculose pulmonaire a frottis negatif
Tableau 2.Stadage clinique OMS révisé du VIH/sida chez les adultes et
les adolescents présentant une infection à VIH confirmée
STADE CLINIQUE 1Patient asymptomatique
Adénopathie généralisée persistante
STADE CLINIQUE 2Perte de poids modérée inexpliquée (<10 % du poids supposé ou mesuré) b
Infections récidivantes des voies respiratoires (sinusite, tonsillite, otite moyenne,
pharyngite)
Herpes zoster
Perlèche (chéilite angulaire)
Ulcération buccale chronique
Eruptions papulaires prurigineuses
Dermatite séborrhéique
Infections fongiques des ongles
STADE CLINIQUE 3Perte de poids importante inexpliquéea (>10 % du poids supposé ou mesuré) b
Diarrhée chronique inexpliquéea pendant plus d’un mois
Fièvre persistante inexpliquéea (température supérieure à 37,5 °C de manière
intermittente ou constante pendant plus d’un mois)
Candidose orale persistante
Leucoplasie chevelue buccale
Tuberculose pulmonaire
Infections bactériennes graves (pneumonie, empyème, pyomyosite, infection
osseuse ou articulaire, méningite, septicémie)
Stomatite nécrosante et ulcérante aiguë, gingivite ou périodontite
Anémie (<8 g/dl), neutropénie (<0,5 x 109/l) et/ou thrombocytopénie chronique
(<50 x 109/l3) inexpliquées
STADE CLINIQUE 4cSyndrome cachectisant lié au VIH
Pneumonie à Pneumocystis
Pneumonie bactérienne grave récidivante
Infection chronique due à Herpes simplex (orolabiale, génitale ou anorectale durant
plus d’un mois ou viscérale quel que soit le site)
Candidose oesophagienne (ou candidose de la trachée, des bronches ou des
poumons)
Tuberculose extrapulmonaire
Sarcome de Kaposi
Infection à cytomégalovirus (rétinite ou infection touchant d’autres organes)
Toxoplasmose du système nerveux central
Cryptococcose extrapulmonaire (méningite en particulier)
Infection mycobactérienne non tuberculeuse disséminée
Leucoencéphalite multifocale évolutive
Cryptosporidiose chronique
Isosporiasis chronique
Mycose disséminée (histoplasmose extrapulmonaire, coccidiomycose)
Septicémie récidivante (y compris les septicémies à Salmonella non typhiques)
Lymphome (cérébral ou non hodgkinien à cellules B)
Carcinome cervical invasif
Leishmaniose disséminée atypique
Néphropathie symptomatique liée au VIH ou cardiomyopathie symptomatique liée
au VIH
Source : adapté d’après (7).
a
Le terme « inexpliquée » signifie ici que l’affection n’est expliquée par aucune autre pathologie.
L’évaluation du poids corporel pour les femmes enceintes doit prendre en compte la prise de poids attendue du fait
de la grossesse.
c
Les classifications régionales peuvent aussi inclure certaines pathologies spécifiques supplémentaires [par exemple la réactivation d’une trypanosomiase américaine (méningoencéphalite et/ou myocardite) dans la Région OMS
des Amériques et la pénicilliose en Asie].
b
15
PARTIE II
Recommandations simplifiées
et standardisées pour la prise
en charge clinique de la
tuberculose extrapulmonaire
II. Recommandations simplifiées et standardisées pour la prise en charge clinique de la tuberculose extrapulmonaire
Généralités
extrapulmonaire et les étapes essentielles dans
la prise en charge immédiate des cas suspects
de cette maladie. S’agissant d’un patient suspect de tuberculose extrapulmonaire déjà placé
sous traitement antituberculeux sans confirmation bactériologique ou histologique, la réponse
clinique au traitement doit être évaluée au bout
d’un mois. En l’absence d’amélioration, il faut
réévaluer cliniquement le patient en vue de
poser un diagnostic différentiel.
Un sur cinq des cas de tuberculose enregistrés est une tuberculose extrapulmonaire (8,
9, 10). Parmi les formes les plus courantes, on
peut mentionner la tuberculose ganglionnaire
(touchant notamment les ganglions du cou ou
des aisselles), la tuberculose pleurale (donnant
habituellement un épanchement pleural unilatéral) et la tuberculose miliaire (ne se limitant
pas à un site de l’organisme). Les péricardites
et les méningites tuberculeuses sont des formes
moins fréquentes de tuberculose extrapulmonaire, couvertes par ces recommandations.
Près d’un tiers des décès chez les Africains séropositifs pour le VIH sont dus à une tuberculose
miliaire (11, 12, 13), mais seule la moitié environ
des individus séropositifs qui meurent d’une
telle forme de tuberculose sont diagnostiqués
avant leur décès (12, 13, 14). A l’exception de la
tuberculose ganglionnaire, qui peut habituellement être confirmée par ponction des ganglions touchés, la plupart des patients présentant
une tuberculose extrapulmonaire sont pris en
charge sans confirmation bactériologique ou
histologique (15). Par conséquent, il importe
que le personnel soignant dispose de directives
simples et standardisées pour accélérer le diagnostic et la prise en charge de la tuberculose
extrapulmonaire.
Il convient de proposer un dépistage du VIH
à tous les patients suspects de tuberculose
extrapulmonaire. En effet, la présence d’une
tuberculose extrapulmonaire liée au VIH est
une indication pour la mise en route précoce
d’un traitement antirétroviral (stade clinique
4 de l’infection à VIH). En cas de tuberculose
extrapulmonaire liée au VIH, il faut prendre les
mesures suivantes :
• orienter le patient vers des prestateurs de soins
liés au VIH ou mettre en route un traitement
antirétroviral conformément aux recommandations nationales
• débuter une prophylaxie par le cotrimoxazole
• rester vigilant pour détecter une éventuelle
détérioration clinique de la tuberculose
extrapulmonaire après la mise en route du
traitement antirétroviral (syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire –
IRIS) et prendre les mesures qui s’imposent.
Destinataires de ces
recommandations
L’objectif des présentes recommandations est
de contribuer à accélérer le diagnostic et la prise
en charge des tuberculoses extrapulmonaires
par les médecins et les cliniciens des hôpitaux
de district dans les pays de prévalence du VIH
à ressources limitées, dans le cadre des activités
programmatiques de lutte antituberculeuse.
Tuberculose ganglionnaire
Il convient de suspecter une tuberculose ganglionnaire chez tout patient dont les ganglions
lymphatiques sont gonflés, indurés, asymétriques, dépassent 2 cm de diamètre, ou présentant un ganglion devenu fuyant au doigt ou sur
lequel s’est développée une fistule depuis plusieurs mois. Cette forme de tuberculose touche
plus fréquemment les ganglions du cou (région
cervicale) et il est difficile de la distinguer sur le
plan clinique des autres causes d’hypertrophie
ganglionnaire, telles que l’adénopathie réactive
et/ou liée au VIH, certaines infections malignes
et autres infections ganglionnaires également
courantes. Par conséquent, une ponction à
l’aiguille selon les techniques recommandées
Diagnostic et prise en charge
Les indices amenant à suspecter une tuberculose extrapulmonaire et les signes clés pour la
recherche des formes les plus courantes de cette
maladie sont récapitulés sur la Figure 4. Le Tableau 3 résume les principales investigations à
pratiquer pour diagnostiquer une tuberculose
19
(voir l’encadré « Directives pour la ponction
de ganglions lymphatiques » ci-après) doit être
pratiquée lors de la première visite ambulatoire
de tous les patients.
extrapulmonaire liée au VIH, avec un taux de
mortalité élevé (plus de 20 %) au cours des deux
premiers mois de traitement antituberculeux
(21, 22).
La ponction à l’aiguille, suivie d’un examen
cytologique et d’un examen microscopique de
détection de la tuberculose sur les matières ponctionnées, présente un rendement diagnostique
élevé, certains rapports (16, 17, 18, 19), mais pas
tous (20), indiquant que cet examen confirme la
présence d’une tuberculose ganglionnaire chez
plus de 85 % des patients, ce qui laisse à penser
que cette technique est importante. Si une fistule s’est formée, l’examen microscopique du
pus qui s’en échappe est susceptible de mettre
en évidence des BAAR. La cytologie, si elle est
disponible, permet d’identifier la plupart des
autres causes importantes d’hypertrophie des
ganglions lymphatiques, y compris les infections malignes et autres. Le suivi dans l’attente
des résultats ne doit pas dépasser sept jours. Si
la ponction ne permet pas de poser un diagnostic, il faut pratiquer une biopsie en vue d’un
examen grossier. Le recours à la microscopie de
Ziehl‑Neelsen, à la mise en culture mycobactérienne et, si cette technique est disponible, à un
examen histologique est à envisager.
Il convient de prendre les mesures clés suivantes.
• La prise en charge de l’épanchement pleural
tuberculeux doit viser la mise en route d’un
traitement antituberculeux et l’identification
sans retard d’une éventuelle infection à VIH
sous-jacente. La biopsie pleurale offre un rendement diagnostic élevé (21, 22), mais n’est
pas recommandée, car elle est inutilement
invasive et peut retarder le diagnostic.
• L’épanchement pleural suspecté doit être
confirmé par une radiographie du thorax et,
dans la mesure du possible, par une ponction immédiate de fluide (voir Tableau 3).
De petites quantités du liquide ponctionné
seront alors placées dans un tube simple et
dans deux autres tubes contenant des agents
anticoagulants.
• Il n’est pas nécessaire d’administrer un traitement par un antibiotique à large spectre avant
le traitement antituberculeux aux patients
présentant un épanchement unilatéral si le
fluide pleural est clair et coagule au repos, à
moins qu’un signe clinique n’amène à craindre une pneumonie bactérienne.
Cependant, il convient de mettre en route immédiatement un traitement antituberculeux si :
• le patient est contaminé par le VIH et présente
des signes cliniques de tuberculose miliaire
(perte de poids notable, détérioration clinique rapide ou sites multiples de la tuberculose
suspectée) ou
• Les patients présentant des symptômes inhabituels (un épanchement bilatéral ou liquide
ponctionné trouble ou teinté de sang, par
exemple) doivent être soumis à des investigations supplémentaires présentées en détail
dans le Tableau 3. Si des caillots visibles se
forment dans le liquide ponctionné dans les
quelques minutes suivant son introduction
dans un tube simple (sans agents coagulants), ce phénomène confirme la présence
dans ce liquide d’une forte teneur en protéines, évocatrice d’une tuberculose. Aucune
autre investigation ne s’impose si le liquide
est clair et jaune paille et si aucun autre élément n’oriente vers un diagnostic différent de
la tuberculose.
• si une tuberculose ganglionnaire est considérée comme le diagnostic clinique le plus
probable, mais si des obstacles logistiques ou
économiques sont susceptibles de retarder la
biopsie de deux semaines ou plus.
Epanchement pleural
La tuberculose et une cause probable d’épanch
ement pleural unilatéral dans les pays supportant
une forte charge de tuberculose. C’est le diagnostic obtenu pour 95 % des patients appartenant à
une série récente de cas originaires d’Ouganda
et du Zimbabwe (21, 22). L’épanchement pleural est la forme la plus courante de tuberculose
• Une absence de coagulation du liquide ponctionné ne permet pas d’exclure la tuberculose
et les patients concernés pourront quand
20
FigurE 4
Signes cliniques proposés pour guider le diagnostic de la tuberculose
extrapulmonaire (TBE)
Suspecter une TBE chez des
patients présentant
Rechercher à l’examen
visuel et à l’auscultation
Une toux pendant deux semaines ou
plus ou
•Une perte de poids non
recherchée, accompagnée
• de sudations nocturnes et
• d’une température >37,5°C ou
de sensations fiévreuses
• Des difficultés respiratoires
(épanchement/péricardite) ou
•Un gonflement des ganglions du
cou/des aisselles ou
• A l’examen radiographique du
thorax,
• une ombre diffuse
• un gonflement du coeur (en
particulier s’il a pris une forme
symétrique et arrondie)
• un épanchement pleural
• une hypertrophie des ganglions
lymphatiques situés à l’intérieur
du thorax
• Des céphalées chroniques ou
d’une détérioration de l’état mental
Suspecter une tuberculose miliaire chez toutes les personnes
vivant avec le VIH et ayant subi
une perte de poids rapide ou
importante, des épisodes fiévreux
et des sudations nocturnes
•��
Un gonflement des
ganglions lymphatiques du
cou et des aisselles (ce
signe dans le cas d’autres
types de TBE peut être le
seul moyen de confirmer le
diagnostic)
Possibilité d’une tuberculose
ganglionnaire
•��
Signes de la présence de
fluide dans le thorax
• absence de bruit
respiratoire
• réduction de l’ampliation
thoracique
• matité à la percussion
Possibilité d’un épanchement
pleural tuberculeux
•��
Signes de la présence de
fluide autour du coeur • perception des bruits du
coeur comme distants
• enflure des jambes
et/ou gonflement de
l’abdomen
• distension des veines
du cou et des mains
lorsque le patient tient
les bras au-dessus des
épaules
Déterminer le statut VIH si l’on
suspecte une TBE
•Si le statut VIH du patient n’est
pas connu ou si son dernier test
de dépistage était négatif,
conseiller un dépistage rapide du
VIH et faire en sorte qu’il soit
effectué
•Expliquer que le résultat de
ce test influera sur la manière
dont la maladie du patient sera
investiguée et traitée
•Evoquer la nécessité d’un traitement ARV si une tuberculose
liée au VIH est diagnostiquée
•Si le malade consent à recevoir
ce traitement, s’efforcer d’organiser le dépistage le jour même
Possibilité d’une péricardite
tuberculeuse
•��
Signes de méningite
• raideur de la nuque
• confusion
• mouvements anormaux
des yeux
21
Possibilité d’une méningite
tuberculeuse
même être placés immédiatement sous traitement antituberculeux si l’on n’obtient
aucun autre résultat inhabituel (Tableau 3).
Néanmoins, ce liquide devra être analysé en
laboratoire pour déterminer sa teneur en protéines (dont s’on attend à ce qu’elle soit ≥30 g/l
chez les patients souffrant d’un épanchement
pleural, mais qui peut être plus faible chez les
malades très amaigris) et la numération cellulaire différentielle (on s’attend à ce que celleci soit ≥50 % dans un épanchement pleural).
Il faut prévoir la mise en route d’un traitement antituberculeux dans les sept jours qui
suivent si aucun autre diagnostic n’est posé.
Directives pour la ponction de
ganglions lymphatiques
Matériel nécessaire : antiseptique topique, gants,
seringues de 5 ml et aiguille gauge 18 à 21,* 3
lames en verre pour microscopie, fixateur cytologique (alcool absolu ou méthanol absolu, par
exemple) si l’on dispose de moyens d’examen
cytologique.
Etapes
1.Préparer des lames pour microscopie comportant le nom du patient et un numéro d’identification.
2. Appliquer un antiseptique topique sur la peau
recouvrant le ganglion lymphatique hypertrophié.
• Si l’on n’a pas les moyens de pratiquer une
thoracentèse, on placera immédiatement le
patient sous traitement antituberculeux, en
particulier s’il est séropositif pour le VIH, à
moins qu’un signe clinique ou radiologique
n’évoque un diagnostic autre que la tuberculose.
3. Fixer l’aiguille et expulser l’air contenu dans la
seringue.
4. Avec la main non dominante, prendre le ganglion entre le pouce et l’index pour le faire saillir
et le tenir fermement.
5.En tenant la seringue avec la main dominante,
introduire la seringue à travers la peau saine au
centre du ganglion ou au point de plus grande
mobilité et ramener vers l’arrière le piston de
la seringue. Si aucun fluide n’est ponctionné,
déplacer l’aiguille vers l’intérieur ou l’extérieur
du ganglion, tout en ramenant vers l’arrière le
piston de la seringue. Comprimer doucement le
ganglion avec la main non dominante et faire
tourner l’aiguille dans les deux sens. De petites
quantités de tissu ganglionnaire seront collectées dans l’aiguille et dans sa garde, même s’il
n’apparaît pas de liquide dans la seringue.
Autres formes de tuberculose
extrapulmonaire
La plupart des patients atteints d’autres formes
de tuberculose extrapulmonaire présentent une
symptomatologie suffisamment caractéristique
pour qu’on puisse mettre en route un traitement
antituberculeux sans attendre la confirmation
bactériologique ou histologique du diagnostic.
Bien que la tuberculose extrapulmonaire puisse
être confirmée chez la majorité des patients par
une biopsie invasive et/ou par plusieurs mises
en culture, il n’est pas recommandé de pratiquer systématiquement ces investigations en
raison de leur coût et du retard qu’elles peuvent
apporter au diagnostic, susceptible à son tour de
réduire les chances de réponse satisfaisante au
traitement (19).
6.Retirer l’aiguille et la seringue et étaler une
certaine quantité de liquide ponctionné sur
chacune des lames. Il peut être nécessaire de
séparer l’aiguille de la seringue pour introduire
dans celle-ci une petite quantité d’air afin d’expulser son contenu. Il faut parfois aussi réaliser
une ponction pour chaque lame.
7.Laisser les lames sécher à l’air. Si l’on a
recueilli du pus, faire pratiquer une coloration
de Gram sur l’une des lames et un examen
microscopique de dépistage de la tuberculose
sur une autre. En l’absence de pus, soumettre
deux lames au dépistage par microscopie de la
tuberculose.
8.Si l’on dispose de moyens d’examen cytologique, pulvériser la lame restante avec un fixateur
pour examen cytologique et, une fois la lame
sèche, faire pratiquer dessus cet examen.
Le prélèvement d’échantillons pour mise en culture accroît les chances d’obtenir la confirmation du diagnostic de tuberculose, mais il ne faut
généralement pas différer le traitement antituberculeux jusqu’à ce que les résultats de culture
soient disponibles. Au contraire, il convient de
mettre en route rapidement ce traitement s’il
s’avère indiqué d’après les investigations essentielles et les évaluations mentionnées dans le Tab-
*Les rapports d’étude indiquent qu’on obtient de meilleurs rendements en utilisant des aiguilles de gros
calibre (gauge 18 ou 19 : ponction à l’aiguille de gros
calibre), mais cette opération est réalisable avec une
aiguille plus fine telle que celles habituellement utilisées en phlébotomie (G 21) si l’on n’a rien d’autre
à disposition. La biopsie ganglionnaire à l’aiguille
est une option acceptable pour les établissements
disposant des équipements appropriés.
22
leau 3. Le personnel soignant présent doit évaluer
avec soin la nécessité d’éventuels investigations
ou traitements supplémentaires (traitement
antibiotique, par exemple), en cas de suspicion d’un diagnostic autre que la tuberculose.
Cependant, il est inutile d’administrer systématiquement un antibiotique à large spectre avant
d’envisager un traitement antituberculeux.
Les patients dont les signes cliniques ou les
résultats d’investigation évoquent un diagnostic
autre que la tuberculose extrapulmonaire (voir
Tableau 3) doivent subir des investigations plus
poussées avant qu’on envisage de les traiter contre la tuberculose, mais en veillant à limiter le
plus possible le délai diagnostique.
Le traitement antituberculeux doit être entamé
dès que les autres affections courantes susceptibles de donner un tableau clinique similaire
ont été exclues (voir Tableau 3 pour les investigations essentielles) chez les patients dans l’un
des états suivants.
Adjonction de corticostéroïdes
au traitement
L’administration de corticostéroïdes à partir du
moment où le diagnostic de tuberculose est posé
et pendant les deux premiers mois du traitement
antituberculeux permet d’augmenter significativement le taux de survie des patients séronégatifs atteints de méningite tuberculeuse. Elle
est maintenant recommandée pour ces malades
(31). En ce qui concerne les autres formes de
tuberculose extrapulmonaire et pour les méningites tuberculeuses liées au VIH, les effets des
stéroïdes ne sont pas encore prouvés. Les résultats d’essais limités sur la péricardite tuberculeuse apparaissent prometteurs (32). Il semble
avantageux d’ajouter des stéroïdes au traitement des épanchements pleuraux tuberculeux,
certains éléments semblant toutefois indiquer
une nocivité pour les malades séropositifs pour
le VIH (33). Il est possible que ces recommandations évoluent dans quelques années lorsque
les résultats d’essais cliniques randomisés de
grande ampleur seront disponibles.
• Epanchement péricardique : la tuberculose
est la cause de 90 % des épanchements péricardiques liés au VIH, mais une proportion
moindre (50 à 70 %) des épanchements de ce
type lui sont imputables chez les personnes
séronégatives pour le VIH (23, 24, 25).
• Méningite avec des caractéristiques du
liquide céphalorachidien (LCR) évocatrices
de la tuberculose (Tableau 3).
• Suspicion de tuberculose miliaire chez un
patient fiévreux présentant le syndrome
cachectisant du VIH. Des taux élevés et
cohérents de tuberculose miliaire non diagnostiquée ont été relevés chez des malades
hospitalisés positifs pour le VIH et parmi des
séries de cas autopsiés dans plusieurs pays (11,
12, 13, 14, 26, 27, 28, 29, 30).
23
Résultats orientant vers un diagnostic non
tuberculeux
Résultats orientant vers un
diagnostic non tuberculeux
24
Faire faire une numération leucocytaire
•��
différentielle, un dosage protéique et, si cette
technique est disponible, un examen cytologique
sur le liquide ponctionné ; si le taux de
lymphocytes est ≥50 % et celui de protéines >30
g/l, on peut soupçonner une tuberculose
•��
Ne traiter contre la tuberculose que si le seul
signe non compatible est l’incapacité à coaguler
du liquide ponctionné, ou encore si aucun
diagnostic n’a pu être posé au bout de 7 jours
•Rechercher d’autres causes
• Mettre en route à la fois un
traitement antituberculeux et un
traitement antibiotique si le malade
est dans un état critique
Signes orientant vers un diagnostic
autre que la tuberculose
Prise en charge immédiate
• Mettre en route un traitement
antituberculeux (ajouter des anti
biotiques si le malade est dans un
état critique)
Signes de tuberculose seulement
Signes orientant vers un diagnostic autre que
la tuberculose
•Rigidité
• Grandes difficultés respiratoires
(fréquence respiratoire >30/min)
• Diarrhée sévère
•Présence de sang dans les fèces
•Résultat positif pour l’antigène
crypto-coccique ou pour le frottis
de détection du paludisme, ou
encore isolement d’un autre agent
pathogène à partir d’une culture
sanguine
• Mettre en route un traitement antituberculeux
•Epanchement bilatéral (possibilité d’une
insuffisance cardiaque ou d’une pneumonie)
•SK cliniquea/autre infection maligne
•Le liquide ponctionné est :
– turbide/purulent (probabilité d’empyème)
– ne parvient pas à coaguler (ne pas exclure
une tuberculose et faire exécuter un dosage
protéique et une numération leucocytaire
différentielle sur l’échantillon, envisager une
insuffisance cardiaque)
•Rechercher d’autres causes (dosage de
l’urée et examen cardiaque par ultrasons)
• Traiter contre la tuberculose si l’examen
par ultrasons confirme la présence d’un
épanchement et si aucun autre diagnostic
n’est encore posé 7 jours après
antituberculeux
•Envoyer le patient subir d’urgence une
ponction s’il a de grandes difficultés
respiratoires ou s’il est très mal.
• Ombre striée dans le poumon et/ou
forme asymétrique du coeur (défaillance
cardiaque probable)
• Hypertension
•L’électrocardiogramme laisse présager
une autre cause pour le gonflement
cardiaque (hypertension, atteinte valvaire,
cardiomyopathie dilatée, par exemple)
• Murmure (probablement dû à une
affection valvaire)
•Rigidité (probablement due à une
péricardite bactérienne)
Résultats orientant vers un diagnostic
non tuberculeux
Forte suspicion de tuberculose si :
•Champs pulmonaires clairs (mais il peut y
avoir épanchement pleural bilatéral)
•Perte de poids, sudations nocturnes,
fièvre
•Preuves d’une tuberculose en un autre
site
Investigations essentielles
• Dépistage du VIH (rapide si possible)
•Radiographie du thorax
•Examen de frottis d’expectorations en cas
de toux
•Examen cardiaque par ultrasons (dans
l’idéal)
•Electrocardiogramme (si l’examen par
ultrasons est impossible)
Epanchement pericardique
• Traiter contre l’infection cryptococcique
si les tests cryptococciques sont
positifs ou encore si le dépistage
du VIH est positif et si aucun autre
diagnostic n’est posé
antituberculeux
• Hospitalisation
• Test de dépistage du VIH positif (une
infection cryptococcique est plus
probable qu’une tuberculose)
• Turbidité du LCR ou mise en évidence
de neutrophiles au microscope (origine
probablement bactérienne)
• Tests de dépistage de Streptococcus
positifs
• Apparition rapide
• Très forte pression du LCR (origine
probablement cryptococcique)
Résultats orientant vers un diagnostic
non tuberculeux
•Perte de poids, sudations nocturnes,
fièvre
•LCR clair avec un fort taux de protéines
et une faible concentration de glucose
et de lymphocytes
•Recherche de l’antigène
cryptococcique (ou coloration à l’encre
de Chine et culture fongique) dans le
LCR (résultat négatif)
•Preuves d’une atteinte tuberculeuse
dans un autre site
•Ponction lombaire
• Microscopie (coloration de Gram et
recherche des concentrations de
BAAR/protéines/glucose dans le LCR)
•Recherche de l’antigène
cryptococcique/coloration
•Examen de frottis d’expectorations en
cas de toux
Meningite tuberculeuse
b
Sarcome de Kaposi.
Le liquide ponctionné doit être placé dans un tube simple (sans agent coagulant) pour observer son aspect et son éventuelle coagulation. Une deuxième fraction aliquote doit être
introduite dans un tube renfermant des anticoagulants, de manière à pouvoir demander une numération leucocytaire différentielle et un dosage des protéines au cas où l’un des
résultats orienterait vers un diagnostic autre que la tuberculose.
a
•Ponction en vue d’un examen
cytologique ou d’une recherche
au microscope des BAAR
•Réalisation d’une biopsie si la
ponction ne permet pas de poser
un diagnostic, sauf dans les cas
suivants :
– positivité pour le VIH avec
possibilité de tuberculose
miliaire (détérioration clinique
rapide, par exemple)
– tuberculose considérée
comme le diagnostic clinique
le plus probable et si les
résultats de la biopsie ne
sont pas disponibles dans les
15 jours
•SKa cutané ou buccal (présence
probable de nodules du SK)
• Adénopathie symétrique
(probabilité de lymphome ou de
lymphadénopathie liée au VIH)
• Ganglions sensibles, enflammés,
purulents (origine bactérienne ou
fongique)
•Site autre que cervical
Résultats orientant vers un
diagnostic non tuberculeux
Si le patient est séropositif, envisager
les germes Salmonella, Pneumo
coccus, paludisme, Cryptococcus
•Perte de poids, fièvre et toux
•Cliché thoracique anormal (pouvant
évoquer notamment une TB miliaire)
• Hypertrophie de la rate/du foie
•Sudations nocturnes
• Anémie
•Epanchement unilatéral
•Le fluide ponctionnéb est :
– clair et jaune paille et
– donne naissance à des caillots si on le
laisse reposer dans un tube, sans ajout
d’anticoagulants
•Perte de poids, sudations nocturnes, fièvre
•Preuves d’une atteinte tuberculeuse dans un
autre site
•La taille des ganglions atteint
2 cm ou plus
• Adénopathie asymétrique/
localisée
• Ganglion induré, fuyant au doigt/
fistulé
•Localisation cervicale
•Perte de poids, sudations
nocturnes, fièvre
Forte suspicion de tuberculose
si :
• Frottis sanguin pour recherche du
paludisme
•Examen de frottis d’expectorations
en cas de toux
• Mise en culture de sang, numération
sanguine totale et recherche de
l’antigène cryptococcique
•Examen de frottis d’expectorations en cas de
toux
•Ponction et examen du fluide ponctionnéb
•Numération leucocytaire différentielle et (si
possible) dosage des protéines dans le fluide
ponctionné
• Dépistage du VIH (rapide si
possible)
•Examen de frottis
d’expectorations en cas de toux
•Ponction à l’aiguille pour
recherche des BAAR (gauge 18 à
21)
Tuberculose miliaire
Epanchement pleural
Tuberculose ganglionnaire
(peripherique)
Tableau 3. Diagnostic et prise en charge immédiate des cas suspects de tuberculose extrapulmonaire
Pour en savoir plus
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27
ANNEXE
Protocole d’evaluation
operationnelle des
recommandations et
des algorithmes revises en vue
d’ameliorer le diagnostic de
la tuberculose dans les
contextes de prevalence
du VIH
ANNEXE. Protocole d’evaluation operationnelle des recommandations
Généralités
culose chez les patients séropositifs pour le
VIH. On constate encore ici une différence
avec les recommandations de 2003 de l’OMS,
aux termes desquelles il faut obtenir « au
moins » trois échantillons négatifs pour les
BAAR avant de diagnostiquer une tuberculose pulmonaire à frottis négatif.
En 1991, l’OMS a publié pour la première fois
des principes à l’intention des programmes
nationaux de lutte antituberculeuse comprenant
des critères de diagnostic des tuberculoses pulmonaires à frottis positif et négatif et des tuberculoses extrapulmonaires. Ces principes ont
ensuite été révisés en 1997 et 2003. Pour répondre à la crainte que les principes révisés en 2003
(1) ne prennent pas suffisamment en compte la
très grande difficulté du diagnostic et du traitement de la tuberculose associée au VIH, l’OMS a
réexaminé ses recommandations concernant le
diagnostic de la tuberculose dans les contextes
de prévalence du VIH.
5. Un malade est considéré comme ayant une
tuberculose à frottis positif si un au moins des
échantillons prélevés sur lui est positif pour
les BAAR.
6. Une culture d’expectorations à la recherche
de Mycobacterium tuberculosis doit être effectuée chez les patients qui sont à frottis négatif
pour confirmer le diagnostic de tuberculose
et améliorer la qualité des soins.
Les principaux changements entre les principes
antérieurs (2003) et les recommandations révisées exposées dans ce document sont les suivants.
En l’absence d’une base factuelle complète, les
présentes recommandations se fondent sur l’avis
consensuel et réitéré d’experts internationaux
pour répondre à la catastrophe que constitue
l’épidémie de VIH. Ces recommandations doivent donc être mises en oeuvre dans les contextes de prévalence du VIH. Cependant, il importe
aussi de constituer dans le même temps une base
factuelle dans les contextes où cette opération
est réalisable, afin d’évaluer l’efficacité et la faisabilité des recommandations en cours d’application et de guider les éventuels changements de
politique et de pratique.
1. Les nouvelles recommandations de 2006 ne
s’appliquent :
a) qu’aux patients suspects de tuberculose et
vivant dans des contextes (zone géographique ou établissement de santé) où la
prévalence du VIH est >1 % chez les femmes enceintes ou ≥5 % chez les malades
tuberculeux ;
b) aux patients de plus de 15 ans (des recommandations s’appliquant à la tuberculose
infantile ont été établies séparément) ;
Objectifs de l’évaluation
c) à noter que, pour toutes les autres populations, les recommandations formulées
dans le document International standards
for tuberculosis care (2) doivent être suivies.
L’intention principale de cette évaluation est
d’estimer les performances des programmes
de lutte antituberculeuse appliquant les recommandations révisées et de générer des connaissances permettant d’améliorer ces programmes.
Elle suppose la mesure de différents indicateurs
d’intrant, de processus, d’extrant, de résultat et
d’impact dans des contextes où les recommandations sont mises en oeuvre, et la comparaison de
ces mesures avec les indicateurs correspondants
dans des contextes où ces recommandations
n’ont pas été appliquées. Elle fournit des informations aux décideurs en matière de politique
sanitaire aux niveaux national et international
et aux responsables de la santé publique sur les
points forts et les insuffisances des recommandations révisées, informations qui permettront
2. On proposera systématiquement des services
de dépistage et de conseil pour le VIH à tous
les individus suspects de tuberculose. Cette
recommandation diffère de la précédente à ce
sujet, qui prévoyait que ces services ne soient
proposés qu’aux patients tuberculeux.
3. Il n’est pas nécessaire de pratiquer un « essai »
d’antibiothérapie pour diagnostiquer une
tuberculose pulmonaire à frottis négatif.
4. Deux échantillons d’expectorations, dont
l’un recueilli le matin, sont suffisants pour
l’évaluation diagnostique initiale de la tuber-
31
de guider les éventuelles modifications à apporter aux politiques et aux pratiques nationales et
internationales. Par conséquent, elle doit être
effectuée en collaboration étroite avec les programmes nationaux de lutte antituberculeuse et
anti‑VIH dans les pays concernés.
services de santé pratiquant le diagnostic de
la tuberculose et cette mise en route.
5. Augmentation de la proportion de patients et
de prestateurs satisfaits de la rapidité et de la
qualité des services de diagnostic.
6. Augmentation de la proportion de patients
ayant bénéficié d’une évaluation diagnostique complète, comprenant deux frottis d’expectorations, une radiographie du thorax et
une mise en culture d’expectorations.
Objectif du protocole
Le présent protocole apporte des indications
générales sur la marche à suivre pour l’évaluation des recommandations révisées en vue
d’améliorer le diagnostic de la tuberculose dans
les contextes de prévalence du VIH. Il vise à standardiser les informations minimales devant être
procurées par l’évaluation pour guider les changements de politique tant au niveau mondial que
national. Ce protocole fournira aussi aux groupes
de recherche et aux parties prenantes intéressées
une base flexible pour évaluer ces recommandations et leur permettra, par la même occasion,
de contribuer aux changements politiques et à
l’amélioration des performances programmatiques tant sur le plan mondial que national.
Type d’étude et procédure
Pour obtenir la meilleure qualité de données, il
faudrait effectuer un essai clinique randomisé
dans lequel des patients seraient enrôlés individuellement, puis affectés de manière aléatoire
à une procédure de diagnostic appliquant les
recommandations et les algorithmes existants
ou leurs versions révisées. A supposer cependant
qu’un tel essai soit techniquement et financièrement praticable, il serait extrêmement difficile à
justifier sur le plan éthique, dans la mesure où il
supposerait de s’abstenir de radiographie thoracique, de culture d’expectorations ou de dépistage du VIH chez certains patients, ou de ne pas
mettre les résultats de ces tests à la disposition
de ces patients et des cliniciens. Par conséquent,
une démarche plus pratique et plus acceptable d’un point de vue éthique pour valider les
recommandations révisées consiste à ne mesurer que les performances opérationnelles plutôt
que les performances des tests diagnostiques, et
de ne randomiser que les établissements ou les
populations, et non les individus.
Hypothèses
Par comparaison avec les contextes d’application des recommandations de 2003 (pratiques
existantes), on s’attend à ce que les contextes
où sont mises en oeuvre les recommandations
révisées de 2006 présentent les caractéristiques
suivantes.
1. Augmentation de la proportion de tuberculoses à frottis négatif diagnostiquées parmi les
patients suspects de tuberculose.
En fonction de facteurs spécifiques au pays, la
mise en oeuvre des recommandations révisées
peut imposer de revoir les directives nationales
et de nouvelles dispositions logistiques et techniques, notamment en matière de développement
de ressources humaines et des infrastructures.
C’est pourquoi, dans nombre de pays, les recommandations révisées seront probablement mises
en oeuvre de manière progressive. Cela facilitera
leur évaluation par les parties intéressées et par
les parties prenantes, ainsi que la définition des
contextes d’intervention et de non-intervention
à l’intérieur d’un pays, dans le cadre du processus de passage à l’échelle supérieure.
2. Plus faible proportion de décès avant la fin
du traitement chez les patients atteints de
tuberculose pulmonaire à frottis négatif ou
de tuberculose extrapulmonaire.
3. Plus faible proportion de patients suspects
de tuberculose décédés avant la fin de l’évaluation diagnostique ou dans les deux mois
suivant le premier contact avec des services de
santé pour une suspicion de tuberculose.
4. Diminution du délai entre l’apparition de la
toux et la mise en route du traitement antituberculeux et entre le contact initial avec les
32
Type d’étude
standardisés des cas de tuberculose, ainsi que
les recommandations existantes (2003) ou leur
version révisée (2006). Les contextes mettant en
oeuvre les recommandations révisées devront
aussi appliquer les formats révisés d’enregistrement et de notification conformément aux
directives nationales (les documents concernés
sont disponibles sur le site Internet de l’OMS :
http://www.who.int/tb/err/en/index.html).
Dans l’idéal, les contextes devraient être affectés à l’une ou l’autre catégorie de manière aléatoire et sans que cette affectation soit divulguée ;
mais cette étude étant menée dans le cadre d’un
programme, d’autres facteurs devront parfois
être pris en compte dans la sélection des sites,
et notamment les disponibilités en matière
de personnel, d’infrastructures et de moyens
financiers. Par exemple, la disponibilité des
moyens d’investigation et des services nécessaires (dépistage du VIH, radiographie du thorax,
culture d’expectorations, etc.) influera sur le
choix des sites d’intervention.
Il est proposé que, dans son principe général,
l’étude soit de type observationnel et prospectif.
Les motifs de ce choix sont les suivants.
1. Etude prospective : pour la comparaison des
performances, il serait possible d’utiliser des
données historiques, par exemple celles obtenues par analyse d’enregistrements médicaux, mais de telles données peuvent être
insuffisamment détaillées pour répondre à
des questions de santé publique importantes concernant la satisfaction des patients et
des prestateurs ou pour comparer les coûts.
De même, dans nombre de pays, des progrès
rapides interviennent dans la prise en charge
et le traitement des infections à VIH, qui
pourront influer sur la fréquence de diagnostic de la tuberculose, sur les types de maladie diagnostiquée et sur l’issue du traitement
antituberculeux des malades. Mener l’étude
selon une méthode prospective aidera à maîtriser ces facteurs.
De manière analogue, on pourrait sélectionner au hasard les sites ne bénéficiant pas d’une
intervention. Il peut exister des différences de
pratiques importantes d’un contexte à l’autre
ou au sein d’un même contexte, qui doivent être
prises en considération. Dans les pays ayant déjà
adopté les recommandations révisées comme
directives nationales, les contextes dans lesquels les recommandations révisées n’ont pas
été appliquées pendant la durée de l’évaluation
peuvent être sélectionnés comme sites ne bénéficiant pas d’une intervention. Un site sans intervention idéal devrait appliquer une demande
standardisée dans le diagnostic de la tuberculose, et ses pratiques devraient être compatibles
avec les directives nationales et, si possible, avec
les recommandations de 2003 de l’OMS.
2. Etude observationnelle : l’étude ne fera intervenir aucun test ou aucun médicament à des
fins diagnostiques. Les soins cliniques seront
dispensés conformément aux directives
nationales existantes. Même si un pays voulait
mettre en oeuvre les recommandations révisées à l’échelle nationale, il lui faudrait probablement procéder par étapes. Une étude de
type observationnel permet donc à la fois l’application des recommandations et une évaluation quasi expérimentale de leur impact.
Pour les raisons précédemment mentionnées,
un essai clinique randomisé ne constitue pas
une option appropriée sur le plan éthique. La
participation de plusieurs centres permettra
donc, outre son utilité directe, une comparaison des impacts des programmes.
Avant que le recueil des données ne débute,
les deux types de site doivent se soumettre à
une formation à la conduite de l’évaluation
des recommandations révisées. Dans le cas des
sites d’intervention (c’est-à-dire des sites appliquant les recommandations révisées), tous les
cliniciens (médecins, responsables cliniques,
personnel infirmier et autres membres du personnel médical) recevront une formation sur les
recommandations révisées, les pratiques essentielles de diagnostic et de prise en charge de la
Description de l’étude
Un « contexte » désigne un établissement de santé
particulier ou une zone administrative (district,
par exemple) contenant plusieurs établissements
de santé. Les « contextes » ne seront inclus dans
l’étude que si l’on y applique déjà la stratégie
Halte à la tuberculose préconisée par l’OMS, qui
prévoit un enregistrement et une notification
33
tuberculose et du VIH/sida, et l’établissement
des documents nécessaires à l’étude. Les fournitures et les équipements nécessaires à la mise
en oeuvre des recommandations révisées seront
mis en place et le personnel concerné sera formé
à leur utilisation. Pour réduire le biais dans les
résultats de l’étude pouvant résulter de cette formation, les sites ne bénéficiant pas d’une intervention recevront une formation similaire au
sujet des recommandations de 2003.
antibiotiques utilisés contre les infections bactériennes.
Aucun échantillonnage statistique ne sera effectué pour cette étude. Aucun consentement
éclairé ne sera sollicité dans la mesure où elle ne
prévoit la collecte d’aucune information personnelle, sensible ou en rapport avec la santé.
Etude 2 : enquête de satisfaction auprès
des patients
Une enquête auprès des patients suspects de
tuberculose sera menée pour déterminer leur
niveau de satisfaction à l’égard du processus
diagnostique dans les établissements mettant
en oeuvre les recommandations révisées, par
comparaison avec l’application des recommandations de 2003.
Etudes proposées
Dans chaque contexte (avec ou sans intervention), on réalisera un certain nombre d’évaluations pour mesurer les intrants, les processus,
les extrants, les résultats et l’impact des recommandations révisées. Les études proposées peuvent être menées de manière indépendante ou
dans le cadre d’une étude de plus grande portée,
selon les circonstances locales et les points intéressant les groupes de recherche. Le Tableau A1
ci-après présente les types d’études et les indicateurs qu’elles mesurent.
Définition de cas : on considère comme suspect de tuberculose pulmonaire tout individu
qui, pour l’instant, ne reçoit pas de traitement
antituberculeux, n’est pas diagnostiqué comme
atteint de tuberculose et tousse depuis plus de
deux semaines, ou chez lequel on a recueilli
des frottis d’expectorations pour recherche des
BAAR à la demande d’un clinicien.
Etude 1 : évaluation des coûts
On mettra au point un instrument standardisé pour la mesure des coûts. Cet instrument
aura pour objectif de mesurer le coût associé au
développement des ressources humaines et des
infrastructures nécessaires à la mise en oeuvre
des recommandations révisées. Autant que possible, on recueillera des informations de natures identiques auprès des sites appliquant les
recommandations de 2003, afin de permettre
une estimation des coûts afférents aux pratiques
de routine. Cet instrument servira aussi, en cas
de besoin, à dépouiller des données à partir de
dossiers financiers.
Critères d’inclusion : toute personne répondant à la définition de cas et sollicitant des soins
auprès d’un établissement inclus dans l’étude
pendant la période de recrutement et ayant
accepté d’être contactée un mois après sa première évaluation diagnostique comme cas suspect de tuberculose.
Critères d’exclusion : personne ne répondant
pas à la définition de cas et au critère d’inclusion
ou personne remplissant ces deux critères, mais
âgée de moins de 15 ans, ne pouvant être contactée ou refusant de participer à l’étude, ou encore
décédée avant de pouvoir être interrogée.
Au minimum, cet instrument devra mesurer les
composantes du coût global suivantes : formation, matériel nécessaire à l’étude, temps consacré par le personnel (y compris le personnel
soignant et les formateurs), transport des personnes et des échantillons, construction, équipements, fournitures, réactifs et consommables,
méthodes de diagnostic standard (microscopie,
radiographie, culture de prélèvements, dépistage du VIH, par exemple), antituberculeux,
Nombre estimé de participants et échantillonnage statistique : au total, 200 personnes au
moins seront interrogées, dont 100 provenant
de sites d’intervention et 100 de sites ne bénéficiant pas d’une intervention, sur une période
de six mois. Cette taille d’échantillon et cette
période d’étude sont proposées pour des raisons
pratiques. Il est néanmoins possible d’utiliser
des tailles d’échantillon et des périodes d’étude
34
Tableau A1. Instruments d’étude à utiliser pendant l’évaluation, populations
à étudier et indicateurs à mesurer
Etude ��
Type N°��
Test��
��
Population étudiée��
d’indicateur��
Indicateurs mesurés
1Questionnaire��
Fonctionnaires de la ��
IntrantCoût de développement des ressources
santé publique ; ��
humaines nécessaires à la mise en oeuvre
employés tenant les ��
des recommandations (formation, dotation
dossiers financiers��
en personnel, matériel, par exemple)
IntrantCoût des infrastructures nécessaires à la
mise en oeuvre des recommandations
(équipements, fournitures, construction,
transport, par exemple)
2QuestionnairePatients suspects de ProcessusSatisfaction des malades quant à la rapidité
tuberculose se présen-
et à la qualité des services, mesurée par des
tant dans les établisse-
enquêtes auprès de ces malades
ments de santé
3QuestionnairePrestateurs de soins de Processus��
Satisfaction des prestateurs à l’égard des
santé travaillant dans ��
directives cliniques, mesurée par des
les établissements de ��
enquêtes auprès de ces prestateurs
santé
4��
Formulaire de Patients suspects deExtrant��
Proportion des cas suspects de tuberculose
notification tuberculose se��
pulmonaire chez lesquels on a recueilli au
de cas
présentant dans les ��
moins deux frottis d’expectorations et
établissements de ��
effectué une radiographie du thorax ainsi
santé��
qu’une culture d’expectorations
��
ExtrantProportion de cas suspects de tuberculose
pulmonaire ayant fait l’objet d’une évaluation
diagnostique
pulmonaire a) décédés avant la fin de
l’évaluation diagnostique ; b) avant le début
du traitement antituberculeux ; c) dans les
deux mois suivant le contact initial avec les
services de santé pratiquant le diagnostic de
la tuberculose
pulmonaire dont le statut VIH est connu
pulmonaire diagnostiqués comme atteints
d’une autre pathologie que la tuberculose
5��
Formulaire de Malades tuberculeuxRésultatProportion de cas suspects de tuberculose
notification traités dans les
pulmonaire diagnostiqués comme à frottis
de cas
établissements de négatif
santé RésultatProportion de cas suspects de tuberculose
pulmonaire dont le statut VIH est connu
RésultatNombre de jours écoulés entre l’apparition
de la toux et le traitement de la tuberculose,
et entre le contact initial avec les services de
santé assurant le diagnostic de la tuberculose
et la mise en route du traitement
antituberculeux
��
ImpactProportion de patients atteints de tuberculose
pulmonaire décédés après deux mois et après
six mois de traitement (ou à la fin du traite
ment), stratifiée en fonction des résultats de
frottis
��
Impact��
Proportion de patients atteints de tuberculose
pulmonaire ayant achevé le traitement
antituberculeux, stratifiée en fonction des
résultats de frottis
35
Consentement : on demandera aux patients s’ils
consentent à participer à l’enquête. Les patients
doivent avoir la garantie que leur acceptation ou
leur refus de participer à cette enquête n’aura
pas d’influence sur le traitement qu’ils recevront. Ce consentement sera verbal et bref, car
l’enquête ne recueille aucune donnée sanitaire
sensible et fait partie des pratiques de routine en
bien des endroits. Les coordonnées des patients
suspects de tuberculose peuvent déjà avoir été
enregistrées pour des raisons financières, administratives ou de santé publique. Dans ce cas, il
revient aux différents sites de juger s’il convient,
d’un point de vue éthique, d’utiliser ces informations pour sélectionner les sujets de l’enquête
de satisfaction.
fournissant des estimations plus précises, en faisant appel aux données épidémiologiques locales
sur la tuberculose et le VIH. Si le nombre estimé
de cas suspects est >200, une méthode d’échantillonnage plus appropriée et plus homogène
sera sélectionnée pour les sites d’intervention
comme pour ceux sans intervention.
Procédure de recrutement :
1. Les personnes se présentant dans l’établissement de soins de santé seront identifiées
comme suspectes de tuberculose selon les
critères habituellement appliqués dans cet
établissement, et un registre sera tenu pour
l’ensemble des cas suspects de tuberculose
(voir ci-après).
2. Les enquêteurs remettront aux personnes
suspectes de tuberculose une carte ou un formulaire de consentement les informant de la
conduite d’une étude sur la satisfaction des
patients. Ils expliqueront à ces personnes que
des coordonnées permettant de les contacter
un mois plus tard leur seront demandées en
vue de déterminer leur degré de satisfaction
quant à l’évaluation de la tuberculose dont
ils ont bénéficié. L’acceptation ou le refus des
patients de participer à l’enquête sera consigné dans un registre.
Instruments d’enquête : un instrument d’enquête sera mis au point pour répondre aux
besoins du site concerné. Les éléments minimaux à prendre en compte dans le score de satisfaction des patients sont : la rapidité du service ;
sa complétude ; son accessibilité économique ;
la perception des besoins individuels ou l’attention qui leur est accordée ; et la satisfaction globale quant au service dispensé.
Etude 3 : enquête auprès des prestateurs
de soins
3. Au bout de deux mois, les enquêteurs réexamineront la liste des patients ayant donné
leur consentement et, en fonction de critères
d’échantillonnage préétablis, s’efforceront de
contacter les patients suspects de tuberculose
évalués au cours du premier mois de l’étude.
Par la suite, cette liste sera revue chaque
mois.
Une enquête sera menée auprès des prestateurs
de soins pour déterminer leur degré de satisfaction à l’égard des recommandations cliniques
pratiques.
Définition de cas : on désignera par prestateur
des soins toute personne employée par un établissement de soins de santé et participant aux
soins cliniques dispensés aux patients tuberculeux.
4. Les enquêteurs s’efforceront de prendre
contact avec les patients pour les interroger.
L’entretien d’enquête s’effectuera par téléphone ou par contact direct, en fonction de
l’organisation logistique de chaque site. En
cas d’impossibilité de joindre un ou plusieurs
patients, on sélectionnera selon la même
procédure d’autres sujets parmi la liste des
patients suspects de tuberculose ayant donné
leur consentement. Si cette procédure ne
peut être appliquée, une autre procédure de
sélection aléatoire des patients sera définie et
consignée.
Critères d’inclusion : tous les prestateurs de
soins de santé, personnel infirmier, personnel
soignant, médecins ou autres prestateurs de
soins, travaillant dans les établissements participant à l’étude pendant la période étudiée et
impliqués dans le diagnostic ou le traitement de
la tuberculose.
Nombre estimé de participants et échantillonnage statistique : le nombre de participants
dépendra de la taille des établissements participant à l’étude. Dans la mesure du possible, tous
36
les prestateurs de soins de santé seront inclus
dans l’enquête et l’échantillonnage sera statistique.
pas besoin pour cette composante de l’étude de
nouveaux instruments ou de nouvelles procédures de collecte des données, différents de ceux ou
celles utilisés habituellement.
1. Un superviseur présent dans l’établissement
de soins établira une liste de tous les prestateurs de soins de santé remplissant les critères
d’inclusion.
Définition de cas : la définition d’un cas suspect de tuberculose est fournie dans la partie
« Enquête de satisfaction auprès des patients »
ci-dessus.
2. Au début de la période étudiée, le questionnaire sera envoyé à tous les prestateurs de
soins de santé.
Critères d’inclusion : toute personne répondant
à la définition de cas et sollicitant des soins de
santé dans un établissement médical inclus dans
l’enquête pendant la période étudiée.
3. A la fin de la période étudiée (c’est-à-dire au
bout de six mois), le même questionnaire sera
administré à nouveau.
Critères d’exclusion : aucun.
dépendra de la taille des établissements participants. La taille minimale de l’échantillon nécessaire pour faire la preuve d’une différence entre
les établissements appliquant les recommandations de 2003 (c’est-à-dire la pratique existante)
et ceux mettant en oeuvre les recommandations
de 2006 sera déterminée d’après la situation
épidémiologique et les résultats de référence du
programme dans les sites participants.
Consentement : on demandera aux prestateurs
de soins s’ils consentent à participer à l’enquête.
Ce consentement sera écrit. Il sera bref, car l’enquête ne recueillera aucune donnée sensible.
Instruments d’enquête : un instrument d’enquête sera mis au point. Les données minimales
à obtenir comprendront : la réponse à des questions de base sur les connaissances, les opinions
et les pratiques en rapport avec la tuberculose et
avec le VIH/sida ; un score mesurant la disponibilité et la qualité des examens microscopiques
de frottis d’expectorations et des radiographies
thoraciques ; la perception par le patient de la
disponibilité, de la rapidité et de la qualité du
processus diagnostique ; la perception des présentes recommandations dans le cadre du diagnostic de la tuberculose à frottis négatif dans
l’établissement concerné ; la faisabilité, la rapidité et la qualité de ce diagnostic, le degré de
satisfaction global ; les réponses à des questions
ouvertes sur le processus diagnostique chez les
patients contaminés par le VIH.
1. Les personnes se présentant dans l’établissement de soins de santé seront identifiées
comme des cas suspects de tuberculose en
fonction des critères habituellement appliqués dans cet établissement, et un registre
sera tenu pour consigner tous les cas suspects
de tuberculose.
2. En général, les patients seront informés de la
participation de l’établissement à l’étude par
des indications écrites ou par des affiches,
mais on ne leur demandera pas individuellement un consentement éclairé (voir justification ci-après).
Etude 4 : analyse des résultats
programmatiques pour les patients suspects
de tuberculose
3. Une notification de cas sera recueillie pour
tous les cas suspects de tuberculose à l’aide
d’un formulaire d’étude séparé ou d’une version modifiée des registres cliniques existants
(voir ci-après).
Un formulaire de notification des cas sera rempli pour chaque patient suspect de tuberculose,
afin de mesurer les résultats de l’application des
recommandations cliniques pratiques sur les
performances du programme. Selon les pratiques en vigueur dans les établissements de
santé participants, on n’aura éventuellement
4. Dans le cas des patients n’ayant pas subi
d’évaluation diagnostique, les établissements
de soins de santé utiliseront les coordonnées
dont ils disposent déjà (numéro de téléphone,
37
Etude 5 : analyse des résultats
programmatiques pour les patients
tuberculeux
adresse, auxiliaire de traitement, par exemple) pour les joindre deux mois après leur
premier contact avec les services de santé
assurant le diagnostic de la tuberculose, afin
de déterminer s’ils sont encore en vie et, s’ils
sont décédés, la date de leur mort.
Des formulaires de notification de cas seront
remplis pour tous les patients tuberculeux afin
de mesurer les performances du programme et
l’impact de la mise en oeuvre des recommandations cliniques pratiques. Selon les pratiques
en vigueur dans les établissements participants,
on n’aura éventuellement pas besoin pour cette
composante de l’étude de nouveaux instruments ou de nouvelles procédures de collecte
des données, différents de ceux ou celles utilisés
habituellement.
Consentement : les programmes de lutte antituberculeuse collectent et analysent habituellement les dossiers médicaux des cas suspects
de tuberculose pour évaluer les résultats qu’ils
obtiennent, par exemple en mesurant le nombre
d’échantillons d’expectorations collectés. Ce
processus ne prévoit pas le recueil d’un consentement éclairé, car les données sont collectées
sans identification des patients et ne servent
qu’à l’évaluation et à l’amélioration des performances programmatiques. Bien que le nombre
de composants des données analysées soit probablement plus important qu’à l’ordinaire, la
manière de procéder et l’intention sont similaires.
Définition de cas : on désigne par patient tuberculeux toute personne diagnostiquée comme
tuberculeuse et à laquelle on a conseillé d’entamer un traitement antituberculeux. Les définitions des tuberculoses pulmonaires à frottis
négatif et positif dépendront des recommandations appliquées sur le site d’étude (recommandations de 2003, c’est-à-dire la pratique
existante, ou recommandations de 2006).
Instruments d’étude : les établissements de
santé collectent systématiquement des données
standard sur leurs patients. L’ampleur de cette
collecte systématique varie en fonction de l’établissement et des pratiques du prestateur. Aux
fins de cette évaluation, on modifiera les formulaires d’enregistrement des soins, on utilisera
des formats d’enregistrement et de notification
révisés au niveau national, ou encore on utilisera
un formulaire séparé, spécialement conçu pour
l’étude, pour recevoir les données minimales suivantes : numéro d’identification unique du cas
suspect de tuberculose ; âge ; sexe ; district ; date
de première présentation dans l’établissement ;
toux ; date d’apparition de la toux ; autres symptômes ; diagnostic pour le VIH (statut : positif/
négatif/inconnu et date de ce diagnostic) ; frottis d’expectorations (date, résultats) ; culture
d’expectorations (date, résultats) ; radiographie
du thorax (date, résultats) ; antibiotiques pris
avant la visite et après la visite initiale (prescrits/
obtenus sans prescription/nom de l’antibiotique
et posologie) ; date du diagnostic tuberculeux ;
diagnostic final (si le patient n’est pas diagnostiqué comme tuberculeux) et date de la dernière
évaluation dans l’établissement.
Critères d’inclusion : toute personne répondant
à la définition de cas et diagnostiquée comme
tuberculeuse dans un établissement participant
à l’étude pendant la période de recrutement.
Critères d’exclusion : les patients enregistrés
dans les catégories « transférés », « retraitement
après abandon », « retraitement après échec thérapeutique » ou « cas chronique » seront exclus
de l’étude.
dépendra de la taille des établissements participants. La taille minimale de l’échantillon nécessaire pour faire la preuve d’une différence entre
les établissements appliquant les recommandations de 2003 (c’est-à-dire la pratique en vigueur)
et ceux mettant en oeuvre les recommandations
de 2006 sera déterminée d’après la situation
épidémiologique et les résultats de référence du
programme dans les sites participants.
1. Les patients seront enregistrés et débuteront
un traitement antituberculeux conformément aux pratiques habituelles dans l’établissement concerné.
38
Remboursement et incitations
2. En général, les patients seront informés de la
participation de l’établissement à une étude
par des indications écrites ou par des affiches,
mais on ne leur demandera pas individuellement un consentement éclairé (voir justification ci-après).
Il n’est prévu aucun remboursement ou élément
d’incitation systématiques pour les participants
dans le cadre de cette étude, même si les sites
sont autorisés à fournir des incitations modestes, telles que des aliments, pour les patients se
présentant aux visites de suivi, si de telles incitations font déjà partie des pratiques habituelles
dans la délivrance des soins.
3. Au cours de l’étude, des données seront
extraites des registres de la tuberculose et des
dossiers des patients. Aucune procédure spéciale ne sera appliquée pour le recrutement
ou le retrait de l’étude, car les patients seront
traités selon les pratiques habituelles. Traitement et analyse des données
Les méthodes d’analyse statistique et de collecte
des données utilisées et les tableaux et chiffres
prévus peuvent varier selon les enquêteurs chargés de l’évaluation. Les programmes de santé
publique contre la tuberculose et le VIH/sida
peuvent évoluer rapidement à travers le monde.
L’étude est de type observationnel afin d’évaluer
l’impact de la mise en oeuvre des recommandations révisées, mais d’autres changements
peuvent toucher en même temps le système de
santé : plus grande disponibilité du traitement
antirétroviral ou recherche active des cas de
contamination par le VIH ou de tuberculose
permettant d’identifier à un stade plus précoce
les patients. Ces changements devront être pris
en compte dans l’interprétation des résultats des
études.
Consentement : voir le paragraphe « Consentement » pour l’étude 4 ci-dessus.
Instruments d’étude : les établissements de
santé collectent systématiquement des données
standard sur leurs patients. L’ampleur de cette
collecte systématique varie en fonction de l’établissement et des pratiques du prestateur. Si
nécessaire et en fonction des préférences du site,
on modifiera les formulaires d’enregistrement
des soins médicaux ou on utilisera un formulaire séparé, spécifique à l’étude, pour recevoir
les données minimales suivantes : numéro unique et attribué aléatoirement d’identification
des cas suspects de tuberculose ; numéro d’enregistrement des cas de tuberculose ; date d’enregistrement de la tuberculose ; stade clinique de
l’infection à VIH ; numération des CD4 ; dates
de prise et posologie du cotrimoxazole prescrit ;
dates de prise, posologie et schéma thérapeutique pour le traitement antirétroviral ; schéma
thérapeutique antituberculeux ; manifestation
ou absence d’effets indésirables pendant le traitement antituberculeux ; résultat de la conversion des frottis d’expectorations (si le patient est
à frottis positif en début de traitement) ; issue du
traitement et date de cette issue.
Identification, prise en charge et
notification des événements indésirables
Les événements indésirables sont courants au
début du traitement de la tuberculose liée au VIH,
notamment les réactions indésirables aux médicaments, les hospitalisations et les décès. Dans
le cadre de la pratique de routine en santé publique, les programmes nationaux de lutte antituberculeuse maintiennent une communication
directe avec les patients pendant l’ensemble du
traitement. Dans cette étude observationnelle,
ces événements seront traités selon les pratiques
de santé publique et cliniques habituelles. Les
sites participant à l’étude sont tous des établissements publics auxquels les patients ont accès,
car ils y ont été enregistrés pour un traitement
antituberculeux. Par ailleurs, les patients ne
seront exposés à aucun autre risque physique ou
Calendrier de l’étude
La durée exacte de l’étude sera fonction du
nombre de contextes impliqués, du volume de
patients dans chaque contexte et des formalités locales (autorisation éthique, par exemple)
imposées par les parties effectuant l’évaluation.
Une exécution rapide de cette évaluation est
hautement recommandée et souhaitable.
39
psychologique plus grave que ceux auxquels ils
sont couramment confrontés dans le cadre des
soins cliniques habituels.
Références
Le traitement de la tuberculose – Principes à
l’intention des programmes nationaux. 2e éd.
2003 (WHO/CDS/TB/2003.313). http://www.
who.int/tb/publications/cds_tb_2003_313/en/
index.html (consulté le 29 octobre 2006).
International standards for tuberculosis care.
La Haye, Tuberculosis Coalition for Technical
Assistance, 2006.
40

Améliorer le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire

Transcription

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