Déclaration AT - Caisse de Sécurité Sociale

DAT20081001
DÉCLARATION D’ACCIDENT DE TRAVAIL
A établir dans les 48 heures : suivant la date l'accident ou celle à laquelle l'employeur
a eu connaissance de l'accident
En 3 exemplaires : 1 à adresser à l'inspection du travail du ressort ;
1 à la Caisse de Sécurité Sociale (joindre un certificat médical de
constatation de blessures descriptif des lésions présentées par la
victime et en cas de mort, un certificat de genre de mort) ;
1 à conserver par l'employeur.
Site *
RENSEIGNEMENTS CONCERNANTS :
L’EMPLOYEUR
Raison Sociale ou Nom
N° Employeur à la Caisse
Adresse
BP
Email :
Tél.
Fax
Activité principale de l'entreprise
LA VICTIME
A remplir par la Caisse
NIN de la victime
A remplir obligatoirement
N° du carnet d'Accident du Travail
Prénoms
Nom
Marié(e)
Date de naissance
Divorcé(e)
Sénégalais
Jour
Mois
Célibataire
Veuf(ve)
Etranger
Année
Adresse domiciliaire
Téléphone
Qualification professionnelle
Date d'embauche
Ancienneté dans la profession
Jour
Type de contrat de travail
Mois
Permanent
Année
Journalier
Saisonnier
Autres CDD
Nature du travail effectué au moment de l'accident
Infirmités et déficiences physiques ou mentales, congénitales ou acquises antérieurement à l'accident :
a) consécutives à un accident du travail Taux
%
Numéro de la rente
b) non consécutives à un accident du travail Taux
PENALITES : Articles 122, 123, 124 et 125 de la loi n° 73-37 du 31-07- 73 portant code de la sécurité sociale
(JOS Spécial du 4-8-1973, N°4308)
Place de l'O.I.T. Rond Point Colobane - BP 102 DAKAR Sénégal - Tél : (221) 33 889 19 89 Fax : (221) 33 823 67 75
Email : [email protected] - Site Web : www.secusociale.sn
Date de l’accident
Heure :
Jour
Mois
:
Année
Nombre d'heures écoulées entre le moment de l'accident et la prise du travail
Lieu exact de la survenance de l'accident (voir II, page 4)
L'accident a-t-il entraîné la mort ? Oui
Non
Date du commencement de l'arrêt de travail
Heure
Jour
Mois
Année
Nature des lésions (voir III, page 4)
Code*
Siège des lésions (voir IV, page 4)
Code*
Agent matériel (voir V, page 4)
Code*
Causes et circonstances précises et détaillées de l'accident
Y a-t-il un constat dressé par une autorité :Oui
Non
Laquelle
Pourquoi
Y a-t –il des témoins : Non
Oui
Noms
Adresse du témoin
Une personne a-t-elle été avisée ? Oui
Noms
Adresse
Quand ?
Par qui ?
L'accident est-il causé par un tiers (toute personne autre que l'employeur ou ses préposés) Non
Oui
En cas d'accident causé par un tiers, Prénoms, Nom et Adresse du tiers
Prénoms, Nom et Adresse du civilement responsable
Assureur : Nom ou Raison Sociale
Adresse
N° de la police d'assurance
L'employeur continue-t-il à verser le salaire en TOTALITE pendant la période d'arrêt de travail ? Oui
Signature de la déclaration
Non
Lieu et date d'établissement de la déclaration
(1)
Nom
A
Qualité
Le
Signature
* Réservé à la Caisse
(1)
Si la déclaration est faite par un préposé de l'employeur, celui-ci mentionnera sa qualité dans l'entreprise.
Si elle est faite par la victime, celle-ci portera au-dessus de sa signature la mention «Accident dont j'ai été victime».
Si elle est faite par ses représentants, ceux-ci mentionneront en quelle qualité ils agissent (père, mère, conjoint, enfant mandataire
de la victime) et ils précisent leur adresse.
Index des références pour la déclaration d’Accident du Travail
Les listes ci-dessous données à titre d'information n'excluent pas les précisions complémentaires
que l'employeur serait en mesure de fournir.
04.Membres supérieurs (mains exceptées)
I. QUALIFICATION PROFESSIONNELLE
05. Membres inférieurs (pieds exceptés)
Cadre, Technicien, Agent de maîtrise.
06. Main
Employés
07. Tronc
Apprentis
08. Pied
Manoeuvres
09. Localisations multiples
Ouvriers spécialisés (O.S.)
10. Sièges internes
Ouvriers qualifiés (O.Q.) Préciser si possible sa
11. Système nerveux
spécialité
12. Bras droit
Divers
13. Bras gauche
II. LIEU DE L'ACCIDENT
14. Maxillaire
01. Non précisé
15. Viscères
02. Du domicile au lieu de travail ou vice-versa
16. Oreille
03. Déplacement pendant les heures de travail
V. AGENT MATERIEL
pour le compte de l'employeur
01. Emplacement de travail et surface de circulation
04. Lieu de travail appartenant à l'entreprise
(Accident de plein pied)
05. Travail à domicile
02. Emplacement de travail et surface de circulation
(Chute d'un niveau supérieur)
III. NATURE DES LESIONS
03.
Objets en cours de manutention manuelle
01. Non précisé
04.
Objets ou masses en mouvement
02. Fracture
05.
Particules ou petits éléments de matière
03. Brûlure
06.
Appareils de levage, amarrage et préhension
04. Gelure
07.
Véhicule
05. Amputation
08.
Machines productrices et transformations d'énergie
06. Plaie (coupures, piqûres, écorchure, autres plaies)
09.
Organes de transmission
07. Inflammation
10. Machines de transmission
08. Contusion
11. Machines à broyer, concasser, pulvériser, diviser
09. Entorse
12. Machines à malaxer ou à mélanger
10. Luxation
13. Machines à cribler, tamiser, séparer
11. Asphyxie
14. Presses mécaniques et pilons
12. Commotion
15. Machines à presser, à mouler et à injecter
13. Présence d'un corps étranger
16. Machines à cylindres, pour laminer, étrier, planer,
14. Fibrillation du coeur
imprimer, mélanger
15. Hernies
17. Machines à couper et à trancher, à dérouler, à défibrer
16. Lumbago
(Autres que les scies)
17. Paralysé
18. Scies
18. Noyade
19. Machines à tourner, percer, aléser, fraiser, raboter, (métaux)
19. Ecrasement partie du corps
20. Machines à percer, tourner, toupiller, raboter (Bois
20. Poly traumatisme
et matières similaires)
21. Cécité
21. Machines à meuler, poncer, polir
22. Matériel et machines à souder
22. Perte partille de vision
23. Machines à riveter, coudre, agrafer, mettre les oeillets
23. Lombalgies résiduelles
24. Machines à remplir, conditionner, empaqueter, emballer,clouer
24. Traumatisme
25. Machines à effilocher, ouvrir, battre, cadrer
25. Dermatose Professionnelle
26. Machines à filature, de tissage, de câblerie et d'apprêt
26. Raideur
27. Matériel et engins de terrassement et travaux annexes
27. Douleurs
28. Machines diverses (ne rentrant dans aucune des catégories)
28. Electrocien
29. Outils mécaniques tenus ou guidés à la main (mus ou alimentés
29. Congestions
électriquement, pneumatiques ou à autre commande mécanique)
30. Hémorragie
30.
Outils à main
31. Crush syndrome
31.
Appareils à pression
32. Tétanos
32. Appareils ou ustensiles mettant en oeuvre des pro
33. Surdité
duits caustiques, corrosifs, toxiques
34. Hépatite virale
33. Appareillage et installation frigorifiques
IV. SIEGE DES LESIONS
34. Vapeurs, gaz et poussière délétères
35. Matières explosives
01. Non précisé
36. Electricité
02. Tête (yeux exceptés)
37. Divers
03. Yeux
Place de l'O.I.T. Rond Point Colobane - BP 102 DAKAR Sénégal - Tél : (221) 33 889 19 89 Fax : (221) 33 823 67 75
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