demande d`emploi - Ville de Lannion

DEMANDE D’EMPLOI
TYPE D’EMPLOI RECHERCHÉ (1) : ........................................................................................
 à titre définitif
 à titre temporaire
Dans l’affirmative, préciser pour quelle période :
................................
Nom : ...................................................... Prénom : .......................................................................
Nom de jeune fille : .........................................................................................................................
Date et lieu de naissance : ......../......../.......... à …......................................................
Adresse précise : .............................................................................................................................
Code postal : ........................................ Ville : ...............................................................................
N° de téléphone fixe: ................................ N° de téléphone mobile : ……………………………
Adresse e-mail : ……………………..…………………………………………………………………….
Domicilié(e) à LANNION depuis : .................................................................................................
Situation de famille (2) (facultatif) :
Célibataire - Marié(e) - Divorcé(e)
-
Séparé(e)
-
Veuf(ve)
-
Concubinage
Prénom(s), âge(s) et situation(s) actuelle(s) des enfants à charge (facultatif) :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Profession du conjoint ou du concubin(e) : …............................................................................
Employeur du conjoint ou du concubin(e) : ….............................................................................
Salaire mensuel net du conjoint ou du concubin(e) *** (facultatif) : …......................................
Votre salaire mensuel net (facultatif) : ...........................................................................................
Autres ressources mensuelles du ménage (facultatif) - préciser le montant :
 Allocations chômage : .......................................................................................................
 Pension alimentaire : .........................................................................................................
 Allocations familiales : ......................................................................................................
 Autres ressources (préciser la nature) : ............................................................................
.................................................................................................................................................
Votre service militaire ou journée de préparation à la défense :
EFFECTUÉ(E) - EXEMPTÉ - SURSITAIRE (2)
Vos diplômes : ....................................................................................................................................
Votre niveau d’étude : ........................................................................................................................
Établissements scolaires fréquentés : ..............................................................................................
...............................................................................................................................................................
Vos permis de conduire :
VL
PL
TC (2)
Êtes-vous titulaire du Brevet National de Secourisme ?
Êtes-vous titulaire
du B.A.F.A ?
du B.A.F.D ?
OUI
NON (2)
du diplôme de Surveillant de Baignade (2)
VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE :
Profession : .................................................................................................................................
Employeur : ................................................................................................................................
Demandeur d’emploi depuis le : ......../......../........
Inscrit à l’A.N.P.E. depuis le : ......../......../........
Nature de l’allocation chômage que vous percevez (2) :
 Allocation unique dégressive
 Allocation de formation reclassement
 Allocation de solidarité spécifique
 Allocation d’insertion
 Allocation spécifique de conversion
 Autre : ..................................................
Durée d’indemnisation prévue du ......../......../........ au ......../......../........
ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS DEPUIS 2007 : périodes précises d’emplois, d’inscription
à l’A.N.P.E, de stages de formation (préciser chaque fois s’il s’agit d’un emploi ou d’un stage,
ou chômage)
 ANNÉE EN COURS
du ......../......../........ au ......../......../.......
Nombre d’heures
effectuées
…......................
EMPLOYEURS
Nom et Adresse
…...........................................
…...........................................
du ......../......../........ au ......../......../........
.........................
…............................................
...............................................
 ANNÉE 2009
du ......../......../........ au ......../......../.......
Nombre d’heures
effectuées
…......................
EMPLOYEURS
Nom et Adresse
…...........................................
…...........................................
du ......../......../........ au ......../......../........
.........................
…............................................
...............................................
 ANNÉE 2008
du ......../......../........ au ......../......../.......
Nombre d’heures
effectuées
…......................
EMPLOYEURS
Nom et Adresse
…...........................................
…...........................................
du ......../......../........ au ......../......../........
.........................
…............................................
...............................................
 ANNÉE 2007
du ......../......../........ au ......../......../.......
Nombre d’heures
effectuées
…......................
EMPLOYEURS
Nom et Adresse
…...........................................
…...........................................
du ......../......../........ au ......../......../........
.........................
…............................................
...............................................
Date & Signature
*** Pour les artisans, commerçants, etc... qui ne peuvent communiquer le montant de leur salaire net mensuel, prière de bien
vouloir préciser le montant du dernier revenu imposable.
(1) Cocher la (les) case(s) correspondante (s)
(2) Rayer les mentions inutiles