bulletin engagement endurance

BULLETIN D’ENGAGEMENT DE L’ENDURANCE DU 15/11/2009
Catégorie 100/125 SBV
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Catégorie 125 BV
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Préciser le matériel : …………………………………………..
Equipage ou Team : ………………………………………………………………………………………………..
Pilote n°1 :
Nom : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………….
Club : …………………………………………………… N° de licence : ………………………………………..
Téléphone : …………………………………………. Portable : ……………………………………………….
Mail : ……………………………………………………@................................................................
Pilote n°2 :
Nom : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………….
Club : …………………………………………………… N° de licence : ………………………………………..
Téléphone : …………………………………………. Portable : ……………………………………………….
Mail : ……………………………………………………@................................................................
Pilote n°3 :
Nom : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………….
Club : …………………………………………………… N° de licence : ………………………………………..
Téléphone : …………………………………………. Portable : ……………………………………………….
Mail : ……………………………………………………@................................................................
Pilote n°4 :
Nom : …………………………………………………… Prénom : ……………………………………………….
Club : …………………………………………………… N° de licence : ………………………………………..
Téléphone : …………………………………………. Portable : ……………………………………………….
Mail : ……………………………………………………@................................................................
Merci de nous indiquer les coordonnées d’au moins 1 pilote pour l’envoi de confirmation.
Bulletin à retourner au plus tard le Mercredi 29/10/2008 accompagné du règlement de
120€ (chèque à l’ordre de ASK Sens)
A l’adresse suivante :
ASK Sens, circuit de Soucy, route de la Chapelle sur Oreuse, 89100 SOUCY
Fax : 03 86 86 53 01
Tél : 03 86 86 53 11 mail : [email protected]