SOUTENANCE A FORT-DE-FRANCE (MARTINIQUE)

SOUTENANCE A FORT-DE-FRANCE (MARTINIQUE)
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
********************
Année 2007/2008
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-------------Présentée et soutenue publiquement
Le 19 Décembre 2007
à Fort-de-France
par
LAUDARIN Ingrid
née le 28 octobre 1977 à Schoelcher - Martinique
---------------
TITRE : CARACTERISTIQUES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES PREDICTIVES
D’UN BON EQUILIBRE GLYCEMIQUE CHEZ LES DIABETIQUES DE TYPE 2
PRESIDENT DE THESE :
Pr Serge ARFI
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE :
DIRECTEUR DE LA THESE :
Dr Guillaume CHARPENTIER
Signature du
Président de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
REMERCIEMENTS
Mes remerciements s’adressent en premier lieu à la personne qui m’a confié cette étude, mon
directeur de thèse, le Dr CHARPENTIER Guillaume, chef de service d’endocrinodiabétologie au CH Gilles de Corbeil-Essonne. Il m’a fait confiance et j’espère m’être
montrée à la hauteur de ses espérances.
Un grand merci au Dr FRANC Sylvia, praticien hospitalier dans le service d’endocrinodiabétologie au CH Gilles de Corbeil-Essonne, pour tout le travail qu’elle a fourni sur cette
étude ; sans elle, je serai encore embourbée dans les statistiques.
Merci au Dr RIVELINE Jean-Pierre, praticien hospitalier dans le service d’endocrinodiabétologie au CH Gilles de Corbeil-Essonne, pour l’aide qu’il m’a apportée dans la lecture
et l’analyse des premiers articles nécessaires à cette thèse.
Merci aux Pr ARFI, Pr JEAN-BAPTISTE, Pr ROQUE, chefs des services respectifs de
médecine interne, de rhumatologie et de chirurgie vasculaire et au Dr SOREL, chef de service
d’endocrino-diabétologie au CHU Pierre ZOBDA QUITMAN de Fort-de-France, qui ont
généreusement accepté d’être membres du jury de cette thèse.
Au niveau personnel, un très grand merci à mes parents sans qui je ne serais jamais arrivée
jusque là.
« Maman et papa, je ne vous remercierai jamais assez pour les encouragements, l’infinie
patience et les énormes sacrifices que vous avez faits, qui m’ont permis de réaliser mon rêve.»
Merci à ma petite sœur, également pour sa patience lors des années difficiles de l’externat.
Merci à l’homme de ma vie, qui me supporte tant bien que mal au quotidien, « merci pour ton
amour ! »
Et enfin, je remercie toute ma famille, mes amis et mes collègues qui m’ont accompagnée tout
au long de ce difficile parcours.
SOMMAIRE
A. Introduction
I.
Qu’est-ce que le diabète de type 2 ? …………………………………… p. 4
II.
Epidémiologie ………………………………………………………….. p. 5
III.
Pourquoi l’objectif de l’HbA1c doit-il être inférieur à 7% ? …………… p. 7
B. Etudes statistiques, analyse de la littérature, discussion :
I.
Patients et méthode ………………………………………………………p. 9
a. La Data base : la population étudiée ………………………………… p. 9
b. Les variables étudiées ………………………………………………...p. 9
c. Méthodes statistiques (analyses univariées et multivariées) …………p.12
II.
Résultats, comparaison avec la littérature, discussion : ………………....p.13
a. Résultats de l’analyse univariée : ………………………………….…p.13
1. Les paramètres démographiques : …………………………….…p.13
1.1. origine démographique ……………………………………….p.13
1.2. sexe …………………………………………………………...p.17
2. Les paramètres socio-culturels: ……………………………….…p.18
niveau d’études ………………………………………………p.18
niveau socioprofessionnel …………………………………....p.22
situation familiale (marié ou célibataire) ………………….…p.24
nombre d’enfants …………………………………………….p.26
3. Les paramètres concernant le diabète et son suivi : ……………..p.27
âge du patient lors du diagnostic …………………………..…p.27
poids du patient lors du diagnostic ………………………...…p.28
durée d’évolution du diabète ………………………….……..p.31
durée de suivi dans le service ………………………………...p.34
consultation spécialisée pour la 1ère fois …………..…………p.36
auto-surveillances glycémiques et la tenue du carnet d’auto-surveillance
…………………………………………………..p.37
traitement par insuline ……………………………………….p.40
4. Les paramètres liés au style de vie : ……………………………...p.42
4.1. existence ou non de troubles du comportement alimentaire …p.42
4.2. apport calorique global quotidien ………………………….p.44
4.3. ration calorique quotidienne en lipides ………………….….p.46
4.4. ration calorique quotidienne en protides …………………....p.47
4.5. activité physique …………………………………………….p.48
4.6. IMC à la dernière consultation ………………………………p.51
5. Les paramètres biologiques : …………………………………….p.53
5.1. taux de C-peptide à jeun ……………………………….........p.54
5.2. taux sanguins de cholestérol total et triglycérides …………...p.55
5.3. taux sanguin d’ALAT …………………………………….….p.57
5.4. taux sanguin de γGT …………………………………………p.58
5.5. taux sanguin de ferritine ……………………………………..p.59
b. Résultats de l’analyse multivariée ……………………………………p.61
C. Conclusion
D. Bibliographie
A. INTRODUCTION :
Le diabète de type 2 est une maladie répandue et connue dans le monde entier, aussi
bien dans les pays industrialisés que dans les pays en voie de développement.
I.
Qu’est-ce que le diabète de type 2 ?
C’est une affection très hétérogène, à l’origine d’une hyperglycémie. Cette
hyperglycémie peut rester longtemps asymptomatique, et être méconnue pendant
plusieurs années. Si elle est importante, le patient peut avoir des signes cliniques
avec un syndrome polyuro-polydipsique, une asthénie et un amaigrissement (1).
Il survient généralement chez des sujets de plus de 40 ans, en surpoids.
Certains diabètes de type 2 peuvent se révéler brutalement avec un syndrome
cardinal, une hyperglycémie importante et une cétose voire une acidocétose ; ils
surviennent généralement avant l’âge habituel, chez des patients n’ayant un surpoids
important que pour une minorité d’entre eux. Ils ont une phase initiale insulinonécessitante puis évoluent sur un mode non insulinodépendant. On ne retrouve pas de
marqueurs auto-immuns pancréatiques et de calcifications pancréatiques. Ceci touche
surtout les Africains et Noirs américains, et a été dénommé « diabète de type 3 » (1).
Le diagnostic du diabète peut se faire de 2 façons différentes :
- une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7,0 mmol/l) à 2 reprises
- une glycémie ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) à n’importe quel moment de la
journée (2).
Cette maladie est secondaire à une insulinorésistance associée à un relatif déficit de
l’insulinosécrétion. Son étiologie est mal connue, elle repose sur une prédisposition
génétique (différences importantes de prévalence interethnique) aggravée par des
facteurs environnementaux.
La composante héréditaire est certaine, mais le mode de transmission est encore
inconnu. Aujourd’hui, nous connaissons en grande partie les gènes de prédisposition
au diabète. La combinaison des gènes connus rend compte d’environ 70% du risque
dans un environnement donné par rapport à une population qui en est dépourvue (3).
Son apparition est révélée ou accélérée par plusieurs facteurs d’environnement :
l’obésité ou l’augmentation du pourcentage de graisse intra-abdominale chez les non
obèses, le type d’alimentation, la sédentarité.
Au niveau physiopathologique, l’insulinorésistance se traduit par une augmentation
de la production hépatique de glucose, et par une diminution de l’utilisation
périphérique de celui-ci en post-prandiale, au niveau des tissus insulinosensibles,
surtout le muscle squelettique. Pour pallier à cette insulinorésistance, il y a, au début,
une surproduction insulinique par les cellules β du pancréas. Mais, après cela,
apparaissent des anomalies de la sécrétion d’insuline aussi bien sur le plan quantitatif
que qualitatif. Cela se traduit par une perte de la phase précoce de la sécrétion
d’insuline en réponse au glucose. De plus, l’hyperglycémie peut contribuer à
l’installation d’un cercle vicieux appelé glucotoxicité c’est-à-dire que le taux élevé
de glycémie de façon chronique aggrave l’insulinorésistance et augmente le déficit
de sécrétion insulinique. Plus récemment, le principe de lipotoxicité a été évoqué due
à l’augmentation prolongée du flux d’acides gras libres au niveau des cellules β (1).
II.
Epidémiologie :
La prévalence du diabète de type 2 est très difficile à déterminer, du fait de l’absence
ou de la pauvreté des symptômes pouvant alerter le patient, hormis lors
d’hyperglycémie majeure entraînant un syndrome cardinal.
Cette pathologie ne cesse de progresser dans tous les pays.
Les données mondiales :
Le diabète de type 2 représente 90% des patients diabétiques du globe, soit 225
millions de personnes actuellement. La prévalence, en 2000, était de 2,8% (4). Les
prévalences les plus basses (< 3%) sont principalement retrouvées dans les régions
les plus pauvres et/ou les plus rurales (une exception : la ville industrielle de Da
Qing, en Chine continentale avec une prévalence de 1,6%). Les prévalences
modérées (3-10%) sont rencontrées dans les pays européens ou d’émigration
majoritairement
européenne
(Etats-Unis,
Brésil,
Colombie)
et
certaines
communautés ethniques de zones plus pauvres (indiens en Inde, Malais, Polynésiens,
...). Les prévalences les plus élevées (11-20%) sont observées essentiellement dans
certains groupes ethniques ayant migré dans des régions plus favorisées, dans des
populations ayant une forte ascendance amérindienne. Certains groupes de
populations sont connus pour avoir une prévalence étonnamment élevée comme les
Indiens des Iles Fidji ou les Aborigènes d’Australie (plus de 20%), les Indiens Pima
d’Arizona ou les Micronésiens de l’Archipel de Naura, dans le Pacifique (40-50%)
(5).
La prévalence mondiale devrait augmenter de façon importante en passant à 4,4% en
2030. L’augmentation prévue devrait être de 171% dans les pays industrialisés et de
41% dans les pays en voie de développement.
Les pays les plus concernés actuellement sont l’Inde, la Chine et les Etats-Unis.
L’âge moyen des diabétiques est de 45 à 64 ans dans les pays en voie de
développement et de plus de 65 ans dans les pays industrialisés.
Les données européennes (6) :
Aujourd’hui, en Europe, il y a 30 millions de diabétiques, chiffre qui sera selon les
prévisions à 50 millions en 2025.
La prévalence la plus importante est en Italie du sud.
Les données françaises :
La prévalence est mieux connue depuis 1998, grâce à différentes enquêtes menées.
En 2005, elle est de 3,8% en France Métropolitaine. L’augmentation annuelle
moyenne, entre 2000 et 2005, est de 5,7% dont 0,7 point dû au vieillissement de la
population. Le taux de prévalence maximal est constaté dans la classe d’age de 70 à
79 ans avec 17,7% chez les hommes et 11, 5% chez les femmes (6).
Les facteurs de risques du diabète de type 2 :
La prédisposition génétique de cette affection suggère que l’appartenance à certains
groupes ethniques, les antécédents familiaux sont des facteurs de risques. (5)
L’obésité, surtout abdominale et l’inactivité physique croissantes sont des facteurs de
risques majeurs du diabète de type 2.
Dans le monde, les habitudes alimentaires ont changé quasiment partout, et l’activité
physique a diminué. En campagne où le mode de vie est différent de la ville,
c’est-à-dire une alimentation plus variée et une activité physique plus importante, la
prévalence du diabète de type 2 est moindre (6).
Le vieillissement est un facteur de risque supplémentaire du fait de l’augmentation
de l’insulinorésistance avec l’âge (5).
Une étude européenne, publiée en 2003, sur la prévalence du diabète et de
l’intolérance au glucose portant sur 17 000 sujets âgés de 30 à 89 ans, ayant passé
une HGPO, a montré qu’avant l’âge de 60 ans, la prévalence était inférieure à 10%
alors qu’entre 60 et 80 ans, elle se situait entre 10 et 20% (7).
Autre facteur de risque dont les explorations ont commencé récemment, l’influence
de l’environnement intra-utérin (le poids de naissance et le diabète gestationnel) sur
l’apparition d’un diabète plus tard dans la vie (5).
En 1998, la France a fait du diabète une priorité de santé publique, avec la
publication du rapport du Haut Comité de la santé publique, et en 2001, la
déclaration du plan national diabète dans le cadre du Programme National Nutrition
Santé.
La prévention et l’éducation thérapeutique pour un changement de comportement des
habitudes de vie ont montré leur efficacité pour diminuer la morbi-mortalité
cardio-vasculaire dans le diabète de type 2.
III.
Pourquoi l’objectif de l’HbA1c doit-il être inférieur à 7% ?
L’HbA1c ou hémoglobine glyquée est le reflet de la moyenne glycémique des 2
derniers mois avant le dosage. Avec la technique de chromatographie liquide à haute
pression (HPLC), la normale de l’HbA1c est de 4 à 6% ; le taux de 6% est équivalent
d’une glycémie moyenne de 1,20 g/l, 7% équivaut à 1,50g/l (2).
La grande étude anglaise sur le diabète de type 2, l’UKPDS, menée de 1977 à 1991
sur 4209 diabétiques de type 2, ainsi que de nombreuses études faites plus tard ont
montré que l’amélioration de la glycémie retardait le développement et la
progression des complications micro et macrovasculaires liées au diabète.
Le but de l’UKPDS était d’établir si, chez les diabétiques de type 2, un bon contrôle
glycémique réduirait le risque des complications liées à la maladie, et quel était le
traitement le plus avantageux pour cela.
L’UKPDS 33 (8) a montré qu’au bout de 10 ans de suivi, les patients sous traitement
conventionnel (régime diététique) avaient une HbA1c à 7,9% alors que ceux sous
traitement intensif (anti-diabétiques oraux et/ou insuline) avaient une HbA1c à 7%.
Ces derniers diminuaient de 25% le risque de développer une complication
microvasculaire et de 16% le risque de faire un infarctus du myocarde par rapport
aux premiers.
De plus, l’UKPDS 35 (9) a montré qu’à chaque diminution de 1% de l’HbA1c, le
risque de développer une complication liée au diabète diminuait de 21%. Le patient
avec une HbA1c aux environs de 10% a 2 à 3 fois plus de risque de faire un IDM que
celui avec une HbA1c aux alentours de 6%. Pour les complications microvasculaires,
le risque est 10 fois plus important.
L’objectif glycémique à atteindre est connue et reconnue par tous depuis de
nombreuses années. Pourtant, quand on regarde les résultats glycémiques des
patients inclus dans les études, l’HbA1c est rarement aux alentours de 7%. Exemple :
dans une étude américaine menée sur 1480 diabétiques de type 2 d’origine ethnique
différente pendant 9 ans, l’hémoglobine glyquée moyenne était de 7,6% (10).
Cette difficulté à obtenir l’objectif de 7% peut-être due à divers paramètres ; comme
les paramètres démographiques (l’origine, l’âge du patient, le sexe, le poids, le BMI,
le tour de taille, antécédents familiaux), comportementaux (le niveau d’étude,
socioprofessionnel, la situation familiale, le tabagisme, la consommation d’alcool,
l’activité physique, les habitudes alimentaires), les paramètres concernant à
proprement parler le diabète (l’âge du patient lors de la découverte de la maladie, la
durée du diabète, la glycémie à jeun, la valeur du C-peptide à jeun et après
stimulation, les hypoglycémies, les hyperglycémies majeures, l’auto-surveillance
glycémique, l’adhésion à une association de diabétique), les paramètres biologiques
(le taux de transaminases, l’hypertriglycéridémie à jeun, le taux du HDL et du LDLcholestérol à jeun) et, les paramètres concernant la prise en charge médicale et
thérapeutique (suivi médicale et les traitements pris).
Toutes ces caractéristiques peuvent jouer un rôle dans l’équilibre glycémique.
Le but de cette thèse est d’examiner paramètre par paramètre s’ils ont un lien avec le
taux de l’HbA1c. Et si c’est le cas, quels sont ceux ayant un rôle prépondérant et les
classer par ordre décroissant d’importance.
B. ETUDE STASTIQUE :
I.
Patients et méthodes :
a. La Data-Base : population étudiée :
La population étudiée est issue du service d’endocrinologie – diabétologie du centre
hospitalier de Gilles de Corbeil dans le département de l’Essonnes. Ce service
comprend une unité de d’hospitalisation standard, une unité d’hospitalisation de jour
et une unité de consultations externes.
Le recrutement en hospitalisation se fait essentiellement de façon directe par le biais
de la consultation de diabétologie faite par les différents endocrinologues de
l’hôpital, par les endocrinologues de ville et à la demande de médecins généralistes ;
quelques entrées se font par le biais des urgences.
Chaque patient vu en hospitalisation standard ou de jour est interrogé sur ses
caractéristiques démographiques, socioculturelles, comportementales et celles liées à
son diabète. Tous ces paramètres, ainsi que la biologie au moment de
l’hospitalisation du patient sont rentrés dans un fichier informatique.
La data-base comporte 7219 diabétiques de type 2. Seuls, les patients ayant un
dosage de l’HbA1c noté lors de leur dernière consultation ou hospitalisation et ceux
ayant une HbA1c comprise entre 4,0% et 18% ont été inclus dans notre analyse.
Donc, le nombre de patients retenus est de 6637 soit 91,9% du nombre total.
b.
Les caractéristiques de notre population:
Les paramètres de la population étudiée sont :
•
nombre de dossiers étudiés : N = 6637 patients
•
taux moyen de l’HbA1c = 8,50 ± 2,15%
Paramètres démographiques :
•
age moyen = 60,57 ans
•
sexe : 45,25% de femmes et 54,75% d’hommes
•
origine géographique :
- Europe = 75,3%
- Maghreb = 10,7%
- Antilles = 4,0%
- Afrique Noire = 3,2%
- Moyen-Orient = 0,4%
- Asie = 3,1%
- Amériques = 0,2%
- Australie = 0,2%
- Non Renseigné = 2,9%
•
poids moyen = 82,40 ± 17,62 kg
•
BMI moyen = 30,15 kg/m²
Paramètres comportementaux :
•
niveau d’étude :
- illettrisme, sans diplôme = 19,6%
- collège = 36,6%
- BAC ou BP = 7,5%
- études supérieures = 11,6%
- autres (indéterminés, en cours d’études) = 24,6%
•
niveau socioprofessionnel :
- cadres, libéraux, professeurs, ingénieurs = 5,9%
- professions intermédiaires = 6,6%
- employés = 7,9%
- agriculteurs, artisans et commerçants = 3,2%
- ouvriers = 5,7%
- retraités = 15,3%
- inactifs, étudiants, chômeurs = 5,7%
- divers, indéterminés = 49,8%
•
situation familiale :
- vie maritale = 74,4%
- vit seul = 25,6%
•
nombre d’enfants :
- sans enfant = 10,7%
- 1 à 4 enfants = 61,9%
- ≥ 4 enfants = 27, 5%
•
habitudes alimentaires :
- ration calorique globale quotidienne = 1809,22 ± 545,76 kcal/j
- apport calorique protidique quotidien = 79,94 ± 25,80 g soit 319 ±
103 kcal ou 17.6% de la ration calorique globale quotidienne
- apport calorique glucidique quotidien = 203,01 ± 71,29 g soit 812 ±
285 kcal ou 44.9 % de la ration calorique globale quotidienne
- apport calorique lipidique quotidien = 74,79 ± 27,50 g soit 673 ±
247 kcal ou 37.2% de la ration calorique globale quotidienne
•
troubles du comportement alimentaire (TCA):
- TCA = 10,9%
- pas de TCA = 89,1%
•
activité physique moyenne hebdomadaire = 2 h 30
Paramètres concernant le diabète :
•
âge moyen de découverte du diabète = 48,96 ans
•
poids moyen à la découverte du diabète = 83,92 kg
•
durée moyenne d’évolution du diabète = 11,59 ans
•
consultant pour la 1ère fois :
- oui = 61,1%
- non = 38,9%
•
consultation spécialisée pour la 1ère fois :
- oui = 61,14% de la population
- non = 38,86% de la population
•
durée de suivi dans le service = 2,01 ± 3,30 ans
•
glycémie à jeun = 9,00 mmol/l
•
C-peptide à jeun = 2,57 ng/ml
•
C-peptide post-glucagon = 3,90 ng/ml
•
fructosamine = 2,9 mmol/l (1,5 – 2,8 mmol/l)
•
auto-surveillances glycémiques, tenue d’un carnet :
- oui = 38,4%
- non = 31%
- non renseigné = 30,6%
•
nombre moyen d’auto-surveillance glycémique capillaire par semaine =
9,82 pour les 38,4% qui la pratiquent
•
patient sous insuline :
- non = 77,4%
- oui = 22,6%
Paramètres biologiques :
•
taux moyen en ALAT = 44,46 UI/l (< 45UI/l)
•
taux moyen en γGT = 79,16 UI/l (< 45 UI/l)
•
taux moyen de cholestérol total = 5,13 mmol/l (4 – 6,90 mmol/l)
•
taux moyen de triglycérides = 1,80 mmol/l (0,5 – 2,0 mmol/l)
•
taux moyen de ferritine = 212,78 ng/ml (30 – 250 ng/ml)
c.
Méthodes statistiques (analyses univariées et multivariées) :
Pour cette analyse, nous avons décidé arbitrairement de prendre 7,5% comme valeur
seuil de l’HbA1c, afin de répartir la population en 2 groupes statistiquement
satisfaisants : patients mal équilibrés (HbA1c > 7,5%), et patients à l’équilibre
glycémique « acceptable » (HbA1c ≤ 7,5%).
Nous sommes partis de 51 paramètres démographiques, socioculturels, liés au style
de vie, biologiques, et nous avons recherché leur relation éventuelle avec l’HbA1c.
Ils ont tous été croisés avec l’HbA1c en analyse univariée (test du khi-deux pour les
variables qualitatives, la comparaison des moyennes pour les variables quantitatives
ou ANOVA à 1 facteur s’il y avait plus de 2 classes à comparer). Les résultats sont
exprimés en moyenne ± écart-type (ET).
Seuls les 25 paramètres qui sont sortis liés à l’HbA1c (p<0,05) ont été retenus pour
l’analyse multivariée.
Puis, dans un 2ème temps, afin de déterminer les paramètres indépendants et prédictifs
d’un bon équilibre glycémique dans le diabète de type 2, nous avons réalisé une
régression logistique à partir des 25 paramètres apparaissant liés à l’HbA1c en
analyse univariée. Cela a permis de classer les caractéristiques indépendantes selon
leur « impact » dans la prédiction d’un contrôle glycémique satisfaisant.
II.
Résultats, comparaison avec ce qui a déjà été publié sur le sujet et
discussion :
a.
Résultats de l’analyse univariée :
La population étudiée a été divisée en 2 groupes, un groupe ayant une HbA1c
inférieure ou égale à 7,5% et un groupe ayant une HbA1c supérieure à 7,5%.
- 39% des patients soit 2588 ont une HbA1c ≤ 7,5% (groupe ayant un contrôle
métabolique jugé acceptable)
- 61% des patients soit 4049 ont une HbA1c > 7,5% (groupe ayant un contrôle
métabolique jugé insuffisant).
1.
Paramètres démographiques :
1.1. Origine géographique :
Pour cette analyse, un test du khi-deux a été réalisé selon l’origine géographique des
patients. Elle a montré une différence significative entre les différentes origines
géographiques.
Le groupe ayant le taux d’HbA1c le plus bas est le groupe « Australie » avec une
valeur de 7,82±1,72%, puis suit le groupe « Amériques » avec 8,11±2,05% et en 3ème
position, le groupe « Europe » avec 8,43±2,11%. Les résultats des groupes
« Australie » et « Amériques » ont une faible valeur car leur effectif est très petit soit
respectivement 15 et 10 patients (figure I).
Le groupe avec l’HbA1c la plus élevée est le groupe « Moyen-Orient » avec un taux
de 9,05±2,32%, il est talonné par le groupe «Antilles » dont le taux est de
8,97±2,52% (p < 0,004) (figure I).
Figure I :
9,20%
9,00%
8,80%
8,60%
8,40%
8,20%
8,00%
7,80%
7,60%
7,40%
7,20%
8,80%
8,58%
8,43%
8,11%
Eu
ro
pe
M
ag
hr
M
eb
oy
en
-O
rie
nt
In
co
nn
u
Au
st
ra
lie
As
ie
An
till
es
7,82%
Am
ér
iq
ue
s
Af
riq
ue
9,06%
8,97%
8,87%
No
ire
HbA1
HbA1c selon l'origine géographique
origine géographique
Pour faciliter l’analyse de ce paramètre, nous avons réparti la population en 3
groupes « Europe », « Maghreb » et « autres origines » (les 2 groupes les plus
importants et le reste). Ils représentent respectivement 75,3%, 10,4% et 14% de notre
population.
Le groupe le mieux équilibré est « Europe » avec une hémoglobine glyquée à
8,43±2,11%, puis celui « autres origines » avec 8,72±2,27% et en dernier le groupe
« Maghreb » avec 8,80±2,25%.
En répartissant les patients en 2 groupes, le 1er comprenant ceux avec une HbA1c ≤
7,5% et le 2ème ceux avec une HbA1c > 7,5% et en croisant cela avec l’origine
géographique, nous obtenons les résultats suivants :
- dans le groupe des diabétiques avec une HbA1c ≤ 7,5%, 77,4% sont
européens, 9,2% maghrébins et 13,5% d’une autre origine.
8,42%
- dans le groupe avec une HbA1c > 7,5%, 74% sont européens, 11,7%
maghrébins et 14,3% d’une autre origine (figure II).
Un test du Khi-deux a montré que cette répartition est significativement différente
avec un p égal à 0,002.
Figure II :
Classes d'HbA1c selon l'origine géographique
HbA1c <= 7,5%
HbA1c>7,5%
80,0%
Pourcentage
60,0%
40,0%
77,4%
74,0%
20,0%
11,7%
9,2%
13,5%
14,3%
0,0%
Europe
Maghreb
Autre (Afrique Noire, Amériques,
Antilles, Asie, Australie, Moyen
Orient, Indéterminés)
Donc, à partir de ces différents résultats, nous constatons que dans notre population,
les patients d’origine européenne ont un meilleur équilibre glycémique. Mais, il faut
tenir compte du fait qu’ils représentent les ¾ de nos patients. Avec des effectifs
similaires de populations d’origine diverses, les résultats pourraient être différents.
Les études retrouvées sur le sujet sont essentiellement américaines. Cependant,
l’UKPDS (étude anglaise), dont le questionnement est « est-ce que le bon équilibre
glycémique diminue les risques microvasculaires ou macrovasculaires ? » a
également analysé ce paramètre. L’intérêt de cette étude par rapport aux autres est
qu’elle est prospective, avec un suivi de 10 ans des patients.
Les études américaines sont faites essentiellement sur les 4 groupes ethniques les
plus représentatifs de la population américaine, les caucasiens, les afro-américains,
les hispaniques et les indiens d’Amériques.
Une étude est publiée en 1999 sur 1480 diabétiques de type 2, ayant une durée de
diabète moyenne de 9 ans ½ , composés de 590 caucasiens, 405 afro-américains et
540 américains d’origine mexicaine. L’objectif de ce travail est d’évaluer le contrôle
glycémique dans un échantillon représentant la population américaine, dans les
différents sous-groupes. En tenant compte de différents paramètres dont le sexe,
l’âge, le niveau d’éducation, le niveau socio-professionnel, la couverture sociale, le
suivi médical, l’IMC, l’activité physique, les sujets étant le plus déséquilibrés sont
les afro-américains avec 45,7% d’entre eux qui ont une HbA1c > 8%. Le
pourcentage de patients >8% est significativement (p<0.01) moindre chez les
patients d’origine mexicaine avec 40,8% et encore plus faible chez les caucasiens
avec 35,7% (10).
Une autre étude américaine parue au cours de l’automne 2005, transversale,
randomisée, chez les patients diabétiques de type 2 de plus de 65 ans, vivant à la
campagne, a évalué les disparités ethniques dans le contrôle glycémique. La cohorte
étudiée comportait 693 participants composés d’indiens d’Amérique, de caucasiens
et d’afro-américains. Cette étude montre que le groupe le plus déséquilibré est celui
des indiens d’Amérique (11).
Dans l’UKPDS 55, où il s’agit d’un recrutement de 1977 à 1991 avec 2999
diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués dont 83% de caucasiens, 9%
d’afrocaraïbéens et 8% d’indiens d’Asie, suivis pendant 10 ans. Cette étude est
menée dans l’intention de traiter. Les sujets les moins bien contrôlés sont les
afrocaraïbéens (HbA1c moyenne = 7,9%) par rapport aux indiens d’Asie et aux
caucasiens (HbA1c respectives de 7,2% et 7,3%). Au cours des 3 premières années,
on observe une décroissance significative plus importante de l’hémoglobine glyquée
chez les patients caucasiens par rapport aux patients afrocaraïbéens et indiens d’Asie.
Mais, après 9 ans d’évolution, cette différence disparaît et nous voyons une réaugmentation similaire des 3 groupes (12). Cette étude montre l’indépendance de
l’origine géographique dans l’évolution du contrôle glycémique au cours du diabète
de type 2.
L’origine géographique des patients est le reflet de leur patrimoine génétique et de
leurs conditions économique et sociologique. A la lecture de ces différentes études,
nous voyons que la génétique joue un rôle dans l’équilibre glycémique mais jusqu’à
un certain point, puisque après 9 ans de suivi dans l’étude anglaise, nous ne
retrouvons pas de différence. Donc, à quoi peut être due cela ?
Dans les différents groupes ethniques, nous ne retrouvons pas seulement une
différence de morphologie, mais également une différence culturelle, de langue, une
différence dans le rapport avec la maladie et avec le personnel soignant.
En ce qui concerne la langue, une étude américaine, publiée en 2001, menée sur 183
diabétiques d’origine hispanique vivant aux Etats-Unis, avec un groupe parlant
exclusivement espagnol et l’autre parlant anglais ou les 2 langues, n’a pas retrouvé
de différence dans l’HbA1c (13).
1.2. Sexe :
Le test du Khi-deux effectué sur la population a mis en évidence de façon
significative une différence de l’équilibre glycémique en fonction du sexe. Les
hommes sont plus nombreux à avoir une HbA1c ≤ 7,5% avec 42,4% d’entre eux
alors que les femmes ne le sont qu’à 34,9% (p<0,0001).
Ils ont également un équilibre glycémique meilleur que celui des femmes avec une
moyenne des HbA1c respectivement de 8,37 ± 2,16% pour les uns et de 8,68 ±
2,12% pour les autres (p<0,0001).
Dans la littérature, les résultats sont controversés.
La majorité des études donne un résultat différent du nôtre c’est-à-dire pas de
différence entre les 2 sexes. On peut citer pour exemple l’UKPDS XII (14).
Par contre, 2 études montrent une différence. La 1ère est une analyse, parue en 1994,
qui a mis en évidence une différence entre les sexes et entre les origines ethniques ;
ainsi, les hommes caucasiens sont moins bien équilibrés (HbA1c ≥ 8%) que les
femmes caucasiennes (soit respectivement 38% vs 29%) ; par contre, chez les sujets
noirs, nous observons l’inverse avec 47% des femmes et 41% des hommes à avoir
l’hémoglobine glyquée supérieure à 8% (15).
La 2ème étude est plus récente (2003), elle va dans le même sens que nous. Les
hommes de cette population sont mieux contrôlés que les femmes, ils ont une HbA1c
qui est inférieur de 0,28% par rapport à celle des femmes (16).
2.
Paramètres socio-culturels:
2.1. Niveau d’études :
La prise en charge correcte du diabète nécessite un investissement et une
compréhension de la maladie par les patients. Nous pourrions penser que plus le sujet
est apte à analyser et à comprendre les informations fournies par le corps soignant,
plus sa participation dans les moyens mis en œuvre pour équilibrer sa maladie est
aisée.
Nous pouvons nous interroger sur le rôle que pourrait jouer le niveau scolaire des
patients dans cet équilibre ?
Notre population a été divisée en 5 groupes : études supérieures,
baccalauréat
général (BAC G) ou baccalauréat professionnel (BP), collège, sans diplôme ou
illettrés et autres (indéterminés, en cours d’études).
Les résultats de notre analyse sont les suivants par ordre croissant de l’HbA1c (de la
plus basse à la plus élevée) :
- le niveau « baccalauréat » avec 7,80 ± 1,70% pour 272 patients soit 4,1% de
notre population
- le niveau « études supérieures » avec 7,88 ± 1,90% pour 423 patients soit
6,4% de notre population
- le niveau « collège » avec 7,89 ± 1,72% pour 1331 patients soit 20,1% de
notre population
- le niveau « sans diplôme ou illettré » avec 8,42 ± 1,99% pour 712 patients
soit 10,7% de notre population
- les « autres » avec 8,77 ± 2,12% pour 895 patients soit 13,5% de notre
population (figure III).
Figure III :
HbA1c
HbA1c selon le niveau d'études
9,00%
8,80%
8,60%
8,40%
8,20%
8,00%
7,80%
7,60%
7,40%
7,20%
8,77%
8,42%
7,88%
études
supérieures
7,80%
Bac/BP
7,89%
collège
sans diplôme
autres
niveau d'études
En regardant les différents groupes de plus près, nous pouvons voir une grande
différence dans le pourcentage des sujets correctement contrôlés entre ceux ayant
accédé au collège et les autres. Nous constatons que les sujets ayant fait des études
supérieurs sont les plus nombreux à avoir une hémoglobine glyquée jugée correcte
(54,6%) alors que ceux n’ayant pas de diplôme, illettrés et le groupe « autres » sont
les moins nombreux à l’être avec respectivement 39,9% et 32,5% (p<0,0001) (figure
IV).
Figure IV :
Pourcentage de patients étant correctement
équilibrés selon leur niveau d'études
HbA1c<7,5%
60,00%
54,60%54,00%
50,10%
50,00%
39,90%
40,00%
32,50%
études supérieures
Bac/BP
30,00%
collège
20,00%
sans diplôme
autres
10,00%
0,00%
niveau d'études
Puis, nous avons divisé la population en 2 groupes, « accès au collège » et « pas
d’accès au collège ». Ces 2 groupes présentent une différence significative de leur
HbA1c ; les premiers ont une hémoglobine glyquée moyenne de 7,88 ± 1,76% et les
autres de 8,61 ± 2,07%.
Les patients ayant accédé au collège ont un meilleur équilibre glycémique que ceux
ne l’ayant pas fait (p<0,0001).
Dans les études retrouvées, peu ont établi un rapport entre l’HbA1c et les différents
niveaux d’études. Par contre, plusieurs études sur la durée de la scolarité et le
contrôle glycémique ou la mortalité des diabétiques sont parues.
L’étude américaine de Maureen I. Harris (10) ne retrouve pas de différence
significative chez les diabétiques de type 2 ayant une mauvaise HbA1c (> 8%) par
rapport à la durée de leurs études (comparaison entre des sujets ayant eu moins de 9
ans de scolarité et ceux ayant eu plus de 12 ans).
Une étude néerlandaise menée sur 1641 diabétiques de type 2 suivis par des
médecins généralistes, publiée en 2004, sur les caractéristiques des patients, traités
en soins primaires, prédisposant à un mauvais équilibre glycémique, a trouvé que le
bas niveau d’étude est indépendamment associé à une HbA1c ≥ 7% (17).
Un autre type d’études a été publié. Elles comparent le degré de compréhension des
patients et le contrôle glycémique. Cet élément a son importance. La capacité qu’a un
sujet à comprendre et à appliquer les explications données est peut-être plus
important que le niveau d’étude.
Par exemple, un travail américain d’observation, paru en 2002, a examiné le lien
entre le niveau de compréhension de la maladie et l’HbA1c chez des diabétiques de
type 2. 408 patients d’origine ethnique et socio-économique différents, de plus de 30
ans ont répondu à un test sur la compréhension de la prise en charge du diabète et
l’application de cette prise en charge. Ils ont été divisés en 3 groupes selon le test :
les inadaptés (156 patients ont du mal à comprendre les prescriptions, à lire les
rendez-vous, les étiquettes alimentaires,…), les marginaux (54 patients ont du mal
avec les brochures d’éducation) et les adaptés (198 patients) ; et en 4 groupes selon
l’HbA1c. Les patients considérés bien équilibrés ont une hémoglobine glyquée
inférieure 7,2% et ceux très mal contrôlés l’ont supérieure à 9,2%.
Après ajustement du sexe, de l’âge, l’origine géographique, le niveau d’étude, le
niveau socio-économique, d’éducation reçue sur le diabète, le traitement, la durée de
la maladie, on a pu constater qu’à chaque point en moins dans ce test, le taux
d’HbA1c augmentait de 0,02.
Ainsi, les inadaptés n’étaient que 20% à avoir une HbA1c ≤ 7,2% alors que les
adaptés étaient 33% (18).
Cette étude montre que le niveau de compréhension de la maladie diabétique est
indépendamment associé à l’équilibre glycémique.
Le diabète est une maladie qui demande un certain investissement intellectuel par le
patient. Dans notre population, nous constatons que les sujets ayant accédé au
collège sont les sujets les mieux équilibrés. Cette tendance se retrouve dans les
différentes études publiées. Pourtant, les diplômes ne représentent pas au mieux le
paramètre intellectuel lié à l’HbA1c. La capacité du sujet à comprendre, à intégrer et
à appliquer les conseils donnés pour une bonne gestion de la maladie est plus
représentative de celui-ci ; mais, ce sont des données plus difficiles à mettre en
évidence.
2.2. Niveau socioprofessionnel :
Dans notre population, ce paramètre n’a pas été très bien renseigné ; près de la moitié
des dossiers n’est pas documenté à ce sujet. Nous l’avons tout de même étudié et
trouvé des différences significatives selon la classification professionnelle.
Nous les avons répartis selon la classification de l’INSEE, sauf pour les agriculteurs
et les artisans, commerçants que nous avons regroupés.
Nous constatons que le groupe le mieux équilibré est celui des « cadres, libéraux,
professeurs et ingénieurs » avec une HbA1c à 7,75 ± 1,78% ; puis, ce sont les
retraités avec 8,0 ± 1,77% (figure V).
Le groupe le moins bien contrôlé est celui des « inactifs, étudiants et chômeurs »
avec une hémoglobine glycosylée à 8,87 ± 2,28% (p<0,0001) (figure V).
Figure V :
Moyennes des HbA1c selon la classification
professionnelle
cadres, libéraux,
8,87%
9,00%
HbA1c
8,50%
8,00%
8,49%
8,35% 8,39%
8,25%
8,21%
8,00%
7,75%
professeurs, ingénieurs
professions intermédiaires
employés
agriculteurs, artisans,
commerçants
ouvriers
7,50%
retraités
7,00%
inactifs, étudiants,
chômeurs
indéterminés
classes professionnelles
Dans la littérature, les résultats des études parues sur le sujet diffèrent en fonction du
pays où elles ont été faites. Il s’agit, plutôt du lien entre le niveau socio-économique
du patient et non de sa catégorie professionnelle, et l’hémoglobine glycosylée.
Ainsi, l’étude anglaise menée par Robinson et son équipe, publiée en 1998, a
comparée les sujets au chômage et ceux travaillant ; ils mettent en évidence un taux
de mortalité lié au diabète 3 fois supérieure chez les chômeurs par rapport aux
travailleurs (19).
Une autre étude anglaise, plus récente, parue en 2003, a comparé les sujets en
fonction de leur revenu annuel, sujets issus du secteur public et privé. Elle a montré
que les diabétiques ayant des revenus inférieurs à 10000₤ / an avaient une HbA1c
plus élevée que ceux dont les revenus étaient plus importants (16).
Par contre, une étude française rétrospective publiée en 2002 faite par le Régime
d’Assurance Maladie des Professions Indépendantes sur la prise en charge des
diabétiques de type 2, a comparé les artisans, commerçants, et les professions
libérales, n’a montré aucune différence au niveau de l’HbA1c (20).
Une étude irlandaise, sortie en 2006, sans différencier les classes professionnelles, a
établi qu’il n’y avait pas de différence du taux de l’HbA1c chez les diabétiques avec
un niveau socio-économique différents. Les patients de cette étude étaient suivis par
des médecins généralistes du secteur public (21).
La différence retrouvée entre les études anglaises et française est très probablement
due au système de santé. Au Royaume-Uni, le système de santé est déficient, car
submergé. La totalité de la population britannique a accès aux médecins de ville
(prise en charge généralement gratuite), et pour avoir accès à un spécialiste public, le
sujet doit obligatoirement passer par le médecin généraliste ; donc, de principe, tout
le monde peut se soigner de la même façon. Sauf, qu’en pratique, les cabinets de
généralistes sont
souvent débordés, avec des rendez-vous et des attentes très
longues, d’où un suivi régulier difficile, comme il est nécessaire chez le patient
diabétique. Pour avoir le suivi souhaitable, il est préférable d’avoir recours à la
médecine privée, ce qui requière une participation financière non négligeable par le
patient. Seuls les sujets ayant certains revenus peuvent avoir accès à cette médecine.
Alors qu’en France, la pathologie diabétique étant reconnue dans les ALD, quelque
soit les revenus des patients, les soins seront pris en charge par la Société, avec des
délais d’attente moins longs, surtout pour les rendez-vous chez le médecin
généraliste.
Dans l’étude irlandaise, on ne retrouve pas de différence pour l’HbA1c selon les
catégories socio-économiques, malgré un système de soin quasi similaire à celui du
Royaume-Uni. Cela est du au fait que l’accès au soin est le même pour les patients de
cette étude, une prise en charge dans le public.
Donc, on peut penser qu’une HbA1c satisfaisante est liée aux moyens financiers dont
dispose le patient ou aux moyens d’accès aux soins dont dispose le système de santé.
2.3. Situation familiale :
Dans notre population, la situation familiale du sujet diabétique de type 2 se trouve
être liée à l’hémoglobine glyquée. Le test du Khi-deux réalisé sur notre population a
montré des différences significatives.
Les sujets vivant maritalement sont les plus nombreux à être bien équilibrés avec
41,5% d’entre eux alors que ceux vivant seul et veuf de surcroît sont les moins
nombreux avec seulement 29,8% d’entre eux (p<0,0001) (figure VI).
Figure VI :
Pourcentage de patients correctement équilibrés
selon leur situation familiale
50,00%
HbA1c<7,5%
41,50%
40,00%
30,00%
35,80%34,70%
29,80%
25,30%
vie maritale
veuvage - vit seul
divorcé - vit seul
20,00%
célibataire
10,00%
indéterminés
0,00%
situation familiale
Si nous regardons la moyenne des HbA1c de chaque groupe, celui ayant le taux le
plus bas est « vie maritale » avec 8,38 ± 2,08%. Sans tenir compte des
« indéterminés », ceux ayant le taux le plus élevé avec 8,93 ± 2,19% sont les « veufs,
vivant seuls » (p<0,0001) (figure VII).
Figure VII :
HbA1c
Moyenne des HbA1c selon la situation familiale
9,80%
9,60%
9,40%
9,20%
9,00%
8,80%
8,60%
8,40%
8,20%
8,00%
7,80%
9,52%
8,94%
8,79%
8,68%
8,38%
vie maritale
veuvage - vit
seul
divorce - vit
seul
célibataire
indéterminés
situation familiale
Pour faciliter l’analyse, nous avons divisé la population en 2 groupes : vie maritale et
vie seule. Ils représentent respectivement 74,41% et 25,59% de notre population. La
moyenne des HbA1c est significativement différente entre ces 2 groupes. Les sujets
vivant maritalement ont un taux plus bas que ceux vivant seuls. Ce taux est de 8,38 ±
2,08% pour les premiers et de 8,83 ± 2,27% pour les seconds (p<0,0001).
Les différentes études retrouvées montrent que les sujets mariés sont plus nombreux
à être équilibrés de façon satisfaisante par rapport aux patients vivant seuls (22, 23,
24).
Une étude américaine parue en 2001 sur le lien entre la qualité du mariage et le
contrôle glycémique, et l’adaptation psychosociale du diabétique a mis en évidence
qu’un mariage de bonne qualité permettait une meilleure acceptation et adaptation du
patient face à sa maladie (22). Un autre travail plus récent (2004) fait par une autre
équipe montre des résultats similaires avec une meilleure adhésion du sujet au
régime, à la pratique de l’activité physique et aux recommandations médicales (23).
Ces résultats encouragent à faire un effort dans l’implication du conjoint d’un
diabétique dans la prise en charge de la maladie. Dans la gestion du diabète de type
2, la personne qui partage la vie du malade et en extrapolant son entourage, ont toute
leur importance. C’est un paramètre sur lequel nous devrions plus souvent nous
appuyer, tout en évitant que le patient ne se sente surprotégé par ces derniers. En
effet, une étude récente a montré que les femmes diabétiques qui avaient le sentiment
d’être trop couvées par leur compagnon en ce qui concerne leur maladie avaient une
HbA1c plus élevée que les autres (25).
2.4. Nombre d’enfants :
Nous avons vu que la vie maritale est significativement liée à l’équilibre glycémique,
qu’en est-il si les patients ont des enfants ?
Dans notre population, les sujets correctement contrôlés ont moins d’enfants que
ceux mal contrôlés. Les patients avec une HbA1c ≤ 7,5% ont en moyenne 2,62 ±
2,05 enfants, alors que les autres ont 2,92 ± 2,28 enfants (p<0,0001).
Si nous répartissons la population en 3 groupes, « sans enfants », « 1 à 3 enfants » et
« plus de 4 enfants », les diabétiques ayant 1 à 3 enfants ont la plus basse
hémoglobine glyquée avec 8,36 ± 2,09%, puis ce sont ceux n’ayant pas d’enfants
avec 8,60 ± 2,26% ; et, les moins bien équilibrés ont plus de 4 enfants avec une
HbA1c à 8,77 ± 2,19% (p<0,0001).
Dans la littérature, aucune étude n’a été retrouvée sur ce sujet. Des travaux sur la
qualité de la vie familiale ont été faits, mais aucun ne porte sur le lien entre le
nombre d’enfants d’un patient diabétique de type 2 et son équilibre glycémique.
3. Paramètres liés au diabète et à son suivi :
3.1. Age à la découverte du diabète :
Le groupe de sujets contrôlés de façon satisfaisante était légèrement plus âgé
lors de la découverte du diabète que ceux mal contrôlés (49,37 ± 11,12 ans vs 48,70
± 11,96 ans) (p<0,0001).
Pour croiser ce paramètre avec l’hémoglobine glyquée, nous avons séparé la
population en 2 classes, les 50 ans et moins, et les plus de 50 ans au diagnostic. Nous
pouvons voir que dans le groupe des plus de 50 ans, les patients avec une HbA1c ≤
7,5% sont plus nombreux que ceux mal contrôlés avec 44,2% vs 40,8% (p = 0,007)
(figure VIII).
Figure VIII :
Age à la découverte du diabète suivant la classe d'HbA1c
HbA1c <= 7,5%
HbA1c>7,5%
60,0%
Pourcentage
50,0%
40,0%
30,0%
55,8%
59,2%
44,2%
20,0%
40,8%
10,0%
0,0%
Age à la découverte du diabète
<=50 ans
Age à la découverte du diabète > 50
ans
Par contre, si nous regardons la moyenne des HbA1c des ces 2 groupes, la différence
n’est pas significative.
Dans la littérature, très peu d’études évoquent le lien entre le contrôle glycémique et
l’âge de découverte du diabète.
Une étude espagnole, publiée en 1999, montre des résultats différents des nôtres avec
une forte corrélation entre l’âge de découverte du diabète et l’HbA1c (r = 0,34) (26).
A l’inverse, une étude chinoise plus récente, parue en 2001, sur les facteurs prédictifs
de l’âge d’apparition du diabète trouve également un lien entre ces 2 paramètres, et
suggère que les sujets qui ont développé précocement la maladie ont une HbA1c plus
élevée que les autres (27).
3.2. Poids du patient lors du diagnostic :
Les patients correctement contrôlés avaient un poids au moment du diagnostic
supérieur à ceux qui ne le sont pas avec un poids de 84,62 ± 17,80 kg contre 83,47 ±
18,10 kg (p = 0,012).
Pour croiser à l’HbA1c, nous avons divisé notre population en 2 groupes, 80 kg et
moins, et plus de 80 kg. Nous pouvons observer un pourcentage de patients faisant
plus de 80 kg lors de la découverte du diabète plus important à être bien équilibrés
par rapport à ceux qui ne l’étant pas (53,6% vs 49,3%) (p = 0,001) (figure IX).
Figure IX :
Poids à la découverte du diabète suivant la classe d'HbA1c
HbA1c <= 7,5%
HbA1c>7,5%
60,0%
Pourcentage
50,0%
40,0%
30,0%
53,6%
50,7%
49,3%
46,4%
20,0%
10,0%
0,0%
Poids à la découverte du diabète <=
80 kg
Poids à la découverte du diabète >
80 kg
La moyenne des HbA1c est également moindre pour les sujets qui pesaient plus de
80 kg au diagnostic par rapport à ceux qui en pesaient moins (8,42 ± 2,13% vs 8,54 ±
2,15%) (p = 0,024).
Il n’y a pas d’étude à proprement dit sur le poids du diabétique de type 2 lors de la
découverte de sa maladie et l’hémoglobine glyquée.
Par contre, de nombreuses études ont été publiées sur le lien entre la perte de poids
du patient après le diagnostic et le contrôle glycémique (28, 29, 30).
Une étude suédoise, publiée en 1999, sur les diabétiques obèses, met en évidence un
rapport entre le nombre de kilos perdu et la glycémie à jeun (GAJ). Un sujet ayant
perdu 28 kg par traitement chirurgical a un risque relatif de normaliser sa GAJ et
interrompre son traitement pour le diabète de 3,7 par rapport à ceux n’ayant pas
perdu de poids (30).
L’UKPDS va, également, dans le même sens pour les patients en surpoids ou obèses.
Ainsi, elle suggère que l’amplitude de la perte de poids après 3 mois de régime est
liée à l’objectif glycémique à atteindre (GAJ< 6 mmol/L) (tableau 1). Plus le sujet a
une GAJ initiale élevée, plus il lui faudra perdre du poids pour atteindre cet objectif
(28).
Tableau 1:
GAJ
6-8
8-10
10-12
12-14
>14
initiale
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
10 kg
13 kg
18 kg
22 kg
Perte de
poids
nécessaire
26 kg
pour
atteindre
l’objectif
Cette notion parait être intéressante pour la prise en charge des patients diabétiques
de type 2 ; mais en pratique, peu de patients arrivent à maigrir de la sorte. En général,
ils arrivent à perdre environ 7% de leur poids idéal c’est-à-dire environ 5 kg.
De plus, il existe une variation considérable de la réponse glycémique au régime
hypocalorique des patients. En fait, quelque soit la GAJ, les patients qui répondent
bien à une perte de poids de plus de 5 à 7 kg sont des sujets pour qui la réduction
calorique est indiquée.
Une autre étude évoque le même sujet en parlant de sujets « répondeurs » et « non
répondeurs » au régime hypocalorique (31).
En ce qui concerne l’HbA1c, une étude américaine (1994) met en évidence un lien
entre le nombre de kilos perdus et la diminution de l’hémoglobine glyquée. Ainsi, sur
1 an, une perte de poids de moins de 5 kg diminue l’HbA1c de 0,25 point, une perte
de 5 à 15 kg de 1,5 point, et une perte de plus de 15kg de 2,2 points (29).
Donc, à la lecture de ces études, nous pouvons dire que la perte de poids est
bénéfique pour le patient diabétique en surpoids ou obèse, si celui-ci est
« répondeur » ; mais, à long terme cet effet sur le contrôle glycémique s’affaiblit.
Nous avons pu voir dans une étude américaine qu’après 2 ans de suivi, des patients
ayant maintenu une perte de poids de 5,7 kg avaient augmenté leur hémoglobine
glycosylée de 0,24 point par rapport à celle de départ (29).
En conclusion, encourager les sujets diabétique de type 2 en surpoids ou obèses à
perdre du poids est intéressant. Mais en pratique, vu que la perte est souvent
moindre, le bénéfice sur le contrôle glycémique est peu significatif, surtout que cet
effet se perd sur le long le terme.
3.3. Durée d’évolution du diabète :
Dans notre population, les patients ayant une HbA1c ≤ 7,5% ont une durée moyenne
de la maladie plus courte (10,50 ± 9,00 ans) que ceux ayant une HbA1c > 7,5%
(12,30 ± 9,63 ans) (valeur significative au test-t) (p<0,0001).
Pour analyser l’équilibre glycémique en fonction de la durée du diabète, nous avons
divisé la population en 5 groupes : moins d’1 an, de 1 à 5 ans, de 5 à 10 ans, de 10 à
20 ans et plus de 20 ans (figure X).
Figure X :
Répartition de la population en pourcentage
20,50%
30,80%
< 1 an
1-5 ans
5-10 ans
10-20 ans
19,20%
> 20 ans
10,80%
18,70%
En croisant l’HbA1c et ces différentes classes, nous constatons que les sujets ayant
un diabète évoluant depuis 1 à 5 ans sont les plus nombreux à avoir une HbA1c ≤
7,5% avec 48,1% d’entre eux alors que ceux dont la maladie évolue depuis plus de
20 ans sont les moins nombreux avec 32,8% (p<0,0001) (figure XI).
Figure XI :
Pourcentage des sujets correctement équilibrés
selon la durée du diabète
HbA1C<7,5%
60,00%
50,00%
40,00%
48,10%
40,20%
40,60%
36,00%
< 1 an
32,80%
1-5 ans
30,00%
5-10 ans
20,00%
10-20 ans
> 20 ans
10,00%
0,00%
durée du diabète
En regardant la moyenne des HbA1c de ces différentes classes, nous pouvons voir
que le groupe « 1 à 5 ans » est le mieux équilibré avec un taux de 8,04 ± 2,09%, alors
que le groupe « moins d’1 an » est le plus déséquilibré avec un taux de 9,21 ± 2,96%
(p<0,0001) (figure XII).
Figure XII :
HbA1c
Moyennes des HbA1c selon la durée du diabète
9,40%
9,20%
9,00%
8,80%
8,60%
8,40%
8,20%
8,00%
7,80%
7,60%
7,40%
9,21%
8,60%
8,54%
8,41%
8,04%
< 1 an
1 - 5 ans
5 - 10 ans
10 - 20 ans
> 20 ans
durée du diabète
Nous pouvons constater que les 5 premières années de la maladie, le contrôle
glycémique s’améliore, alors qu’après il ne fait que se dégrader.
L’UKPDS a montré également une amélioration de l’HbA1c au début de la prise en
charge du diabète, puis cet équilibre se détériore progressivement jusqu’à dépasser
les 7% au bout de 6 ans de suivi (8). Cela est probablement du au fait que la sécrétion
insulinique pancréatique s’amenuise ; dans cette étude, nous pouvons voir que les
sulfamides hypoglycémiants montrent leur limite au bout de 6 ans de traitement (8).
Pour faciliter l’analyse, nous avons choisi de séparer notre population en 2 groupes :
< 10 ans d’évolution et ≥ 10 ans d’évolution.
Les sujets dont le diabète évolue depuis moins de 10 ans sont plus nombreux à être
bien équilibrés par rapport à ceux dont il évolue depuis plus longtemps (56% vs
44%) (p<0,0001).
Il en est de même pour la moyenne de l’hémoglobine glyquée avec des taux
respectifs de 8,44 ± 2,32% vs 8,56 ± 1,94% (p<0,0001).
Dans la littérature, nous retrouvons des études montrant la dégradation du contrôle
glycémique avec le temps.
Deux d’entre elles ont été retenues. La 1ère est une étude suédoise parue en 1994 sur
231 diabétiques de type 2 (112 hommes et 119 femmes). Ces patients présentent un
excellent contrôle glycémique avec une HbA1c à 6,4 ± 0,2% quand la maladie
évolue depuis moins de 5 ans. Quand cette durée est comprise entre 5 et 10 ans, ce
contrôle se dégrade, mais reste encore satisfaisant avec une HbA1c à 7,4 ± 0,4% ; par
contre, lorsqu’elle dépasse les 15 ans, il devient insatisfaisant avec une HbA1c > 8%
(32).
Une 2ème étude, danoise plus récente parue en 2001 sur 4438 patients diabétique de
type 2, patients non sélectionnés suivis par des médecins généralistes, a analysé
différents paramètres liés au patient par rapport au niveau de l’HbA1c. Elle a montré,
également, que plus la maladie est ancienne, plus le niveau de l’hémoglobine
glyquée est élevé. Le pourcentage de malades ayant une HbA1c correcte (≤ 7,5%)
diminue avec le temps ; il est de :
- 23% entre 0 et 5ans
- 17% entre 6 et 10 ans
- 16% entre 10 et 15 ans
- 13% pour plus de 15 ans (10).
Nous constatons que même pour une durée inférieure à 5 ans, il n’y a que 23% des
patients qui ont un contrôle correct. Comme nous essayons de le montrer dans cette
thèse, ce contrôle n’est pas lié qu’à un paramètre.
De plus, comme nous le savons la fonction des cellules β de Langherans se dégrade
progressive avec l’âge des patients, donc cette élévation de l’HbA1c est entre autres
en rapport avec cette dégradation (nous verrons cela lors de l’étude du paramètre
« C-peptide »).
3.4. Durée de suivi dans le service :
La durée de suivi dans le service parait courte (2,01 ans) car nous avons pris en
compte toutes les hospitalisations et consultations y compris ceux qui étaient vus
pour la 1ère fois (soit 4058 patients sur les 6637 étudiés).
La différence de durée de suivi dans le service est minime et non significative entre
les patients avec une HbA1c ≤ 7,5% et ceux mal équilibrés (2,09 ± 3,29 ans vs 1,97
± 3,30 ans) (p=0,166).
Pour croiser ce paramètre à l’HbA1c, nous avons divisé la population en 3 classes :
moins d’1 an, 1 à 4 ans et plus de 5 ans. Elles représentent respectivement 61,14%,
21,5% et 17,36% de la population (figure XIII).
Les sujets suivis depuis 1 à 4 ans sont les plus nombreux à être bien contrôlés
(42,5%) alors ceux qui le sont depuis moins d’1 an sont moins nombreux (37,4%)
(p=0,002) (figure XIII).
Figure XIII :
Pourcentage de patients correctement équilibrés
selon la durée de suivi dans le service
HbA1c<7,5%
44,00%
42,50%
42,00%
40,20%
<1 an
40,00%
38,00%
37,40%
1-4 ans
>5 ans
36,00%
34,00%
durée de suivi dans le service
Si nous regardons la moyenne des HbA1c, ce sont également les sujets suivis de 1 à
4 ans qui sont mieux équilibrés avec un taux de 8,17 ± 1,83% alors que ceux suivis
depuis moins d’1 an sont les plus déséquilibrés avec un taux de 8,71 ± 2,34%
(p<0,0001) (figure XIV).
Figure XIV :
Moyenne des HbA1c selon la durée de suivi dans le
service
8,80%
8,71%
HbA1c
8,60%
8,40%
8,20%
8,17%
8,20%
8,00%
7,80%
< 1 an
1 - 4 ans
> 5 ans
durée de suivi dans le service
Ce paramètre est propre à notre service. Il n’y a pas de comparaison possible avec
d’autres analyses.
3.5. Consultation spécialisée pour la 1ère fois :
Dans notre population, les sujets qui ont déjà consulté sont plus nombreux à avoir
une HbA1c ≤ 7,5% avec 41,5% d’entre eux, alors que ceux qui consultent pour la 1ère
fois ne le sont qu’à 37,4% (p=0,001).
Cela se reflète également au niveau du taux moyen de l’hémoglobine glycosylée, qui
est plus bas chez les sujets ayant déjà consulté par rapport à ceux l’ayant fait pour la
1ère fois ; ils ont des taux respectifs de 8,18 ± 1,77% vs 8,71 ± 2,34% (p<0,0001).
Ceci était attendu, car les patients hospitalisés (hospitalisation de jour ou
conventionnelle) pour la première fois en diabétologie le sont, en général, à
l’occasion d’un déséquilibre glycémique que leur médecin traitant habituel n’arrive
pas à maîtriser.
Aucune étude n’a été retrouvée sur le sujet.
3.6. Auto-surveillances glycémiques (ASG) et tenue du carnet
d’ASG :
Les patients possédant et tenant à jour leur carnet d’ASG sont plus nombreux à avoir
une HbA1c ≤ 7,5%, 58,8% d’entre eux alors que les patients mal équilibrés ne le sont
qu’à 41,2% (p<0,0001).
Si nous regardons la moyenne des HbA1c, nous trouvons une différence significative
avec un meilleur contrôle pour les sujets tenant un carnet d’ASG (8,16 ± 1,71%) par
rapport à ceux n’ayant pas de carnet (8,71 ± 2,28%) (p<0,0001).
Puis, nous avons considéré le nombre d’ASG faite par semaine.
Les patients avec une hémoglobine glyquée satisfaisante font en moyenne 10,21 ±
9,97 ASG/semaine alors que ceux mal équilibrés en font moins soit 9,56 ± 9,18
ASG/semaine (p=0,003).
Pour croiser ce paramètre à l’hémoglobine glycosylée, nous avons divisé la
population en 4 classes : 0 ASG/sem, 1 à 13 ASG/sem, 14 à 20 ASG/sem et plus de
20 ASG/sem. La répartition de notre population est la suivante (figure XV) :
Figure XV :
Répartition de notre population selon le nombre
d'ASG/semaine
21,00%
27,60%
0
1 - 13
14 - 20
>20
21,50%
29,80%
Entre ces 4 sous-populations, nous n’avons pas trouvé de différence significative.
Ceux ne faisant pas de contrôle glycémique sont correctement équilibrés pour 37,3%
d’entre eux, ceux faisant 1 à 13 ASG par semaine pour 41,2%, ceux faisant 14 à 20
ASG par semaine pour 38,3% et ceux faisant plus de 21 ASG par semaine pour
41,7% (p = 0,055).
Par contre, si nous regardons la moyenne des HbA1c de ces différentes classes, nous
pouvons observer des différences significatives.
Les patients faisant plus de 20 ASG par semaine sont les mieux contrôlés avec une
HbA1c à 8,20 ± 1,73% alors que les plus déséquilibrés sont ceux ne faisant pas de
contrôle avec une valeur de 8,85 ± 2,57% (p<0,0001) (figure XVI). En fait, la
différence porte sur le fait que les patients font ou ne font pas d’auto-contrôle
glycémique, quelqu’en soit la fréquence.
Figure XVI :
Moyenne des HbA1c selon le nombre d'ASG/semaine
9,00%
HbA1c
8,80%
8,85%
8,60%
8,40%
8,36%
8,24%
8,20%
8,20%
8,00%
7,80%
pas d'ASG
1-13 ASG/sem
14-20 ASG/sem
>21 ASG/sem
nombre d'ASG/semaine
Les études menées sur l’impact de l’auto-surveillance glycémique (ASG) chez les
diabétiques de type 2 ont montré pour la plupart un bénéfice pour ceux pratiquant des
contrôles par rapport à ceux ne le faisant pas (10, 25, 33, 34, 35, 36). Cependant,
l’amélioration de l’HbA1c n’est pas la même selon les patients, le traitement, le
nombre d’ASG ; ainsi l’ASG n’est pas forcément recommandée à tous les
diabétiques de type 2.
Une étude française menée chez des diabétiques sous régime ou anti-diabétiques
oraux (ADO) a mis en évidence une diminution de l’hémoglobine glyquée, chez les
patients faisant au moins 6 ASG/semaine sur au moins 3 jours différents de la
semaine, de 0,3 point par rapport à ceux ne faisant pas d’ASG. Par contre, l’essentiel
de cette amélioration se faisait sur les 3 premiers mois de cette surveillance (33).
Une étude allemande, comparant des patients pratiquant 6 ASG par jour sur 2 jours
de la semaine et des patients ne faisant pas d’ASG, a montré une diminution de
l’HbA1c de 0,5 point dans le 1er groupe par rapport au second. Mais, dans le groupe
pratiquant les ASG, 3 types de réponses différentes ont été observées :
- chez 54% des patients, une amélioration continue du contrôle glycémique
avec la décroissance la plus marquée les 8 premières semaines.
- chez 18% des patients, une augmentation les 8 premières semaines puis une
diminution avec une HbA1c finale à moins 0,6 point par rapport à la valeur initiale
- et pour le reste des patients, un échec avec une diminution initiale suivie une
augmentation dépassant la valeur initiale de l’HbA1c (34).
En fait, la diminution de l’hémoglobine glyquée est plus importante lors de la
pratique de l’ASG quand le diabète est plus récent. Au-delà d’une certaine durée de
la maladie, l’efficacité de l’ASG devient moindre. De plus, l’ASG est bénéfique que
si elle est intégrée dans une stratégie thérapeutique dans laquelle le patient participe
activement c’est-à-dire qu’il est capable d’utiliser ses résultats pour adapter son
traitement ou son régime (35).
Elle est utile aussi pour le médecin, ce qui lui permet d’évaluer la glycémie
nycthémérale du patient et de modifier son traitement si cela est nécessaire.
La question du nombre de contrôles se pose. Ainsi, une étude a montré qu’en
réduisant les ASG à 2 jours sur la semaine (moyenne d’1 ASG par jour pour les
patients sous ADO et à moins d’1 ASG par jour pour les patients sous régime seul),
le contrôle glycémique ne s’altère pas (25).
Les glycémies qu’elle propose de faire au cours de ces 2 journées sont :
- à jeun (reflet de néoglucogénèse liée à l’insulino-résistance hépatique du
diabétique de type 2)
- 2h après le début du déjeuner (chez le patient déséquilibré, c’est la glycémie
le plus d’impact sur l’hyperglycémie nycthémérale)
- avant le dîner, entre 17 et 20h (c’est la glycémie ayant la meilleure corrélation
avec l’HbA1c) (37).
En pratique : l’ASG est recommandée pour les patients sous ADO (sulfamides
hypoglycémiants), ADO + insuline ou insuline seule, ceux ayant une HbA1c ≥ 7,5%
malgré les ADO et pour ceux sous régime ou ADO sans risque d’hypoglycémie qui
souhaitent participer à la prise en charge de leur maladie.
3.7. Traitement par insuline :
Pour croiser ce paramètre à l’HbA1c, nous avons considéré les patients traités par
insuline et ceux non traités par insuline. Nous constatons que les patients bien
contrôlés sont moins nombreux à avoir de l’insuline (20%) par rapport à ceux qui
sont mal contrôlés (24,3%) (p<0,0001).
En regardant la moyenne des HbA1c, nous pouvons voir que les patients n’ayant pas
d’insuline (sous anti-diabétiques oraux) sont mieux équilibrés avec un taux de 8,15%
alors que les patients sous insuline ont une hémoglobine glyquée à 8,39%
(p<0,0001).
Dans la littérature, plusieurs études trouvent des résultats contraires aux nôtres, les
patients traités par insuline ont de meilleures HbA1c que ceux sous anti-diabétiques
oraux (38, 39, 40, 41).
Une étude israélienne, parue en 2005, dont le but est d’évaluer la valeur du rajout
d’une insuline mixte dans le traitement diabétique d’un diabète de type 2. Ils ont pris
281 diabétiques de type 2 mal contrôlés suivis pendant 18 semaines, qu’ils ont divisé
en 3 groupes :
- pioglitazone (30 mg/j) + insuline
- pioglitazone (30 mg/j) + glibenclamide (5 à 15 mg/j)
- insuline seule.
Ils ont pu montrer une diminution de l’HbA1c de 0,60 point dans le groupe
« insuline seule » et de 0,64 point dans le groupe « pioglitazone + insuline » (38).
Une autre étude tchèque, publiée en 2006, menée par une équipe multinationale a
comparé le traitement par insuline mixte par rapport à d’autres anti-diabétiques
oraux. Ils ont suivi 341 patients sur 16 semaines. Ils ont séparé leur population en 3
groupes :
- glibenclamide + metformine
- insuline mixte + metformine
- insuline mixte seule.
Là, également, ils ont montré une diminution de l’HbA1c de 0,46 ± 0,21 point du
groupe « insuline mixte + metformine » vis-à-vis du groupe « glibenclamide +
metformine » (39).
Dans la même année, une étude américaine a publiée sur l’efficacité de la glargine
(insuline basale) par rapport à la rosiglitazone. Ils ont pris 271 diabétiques mal
équilibrés par la combinaison metformine et sulfamides hypoglycémiants, suivis
pendant 24 mois. Ils ont rajouté au traitement en place de la glargine débutée à 10u
(puis dose adaptée en fonction de la glycémie à jeun avec un objectif de 100-120
mg/dl) ou de la rosiglitazone à 4 mg/j puis dose augmentée à 8 mg/j après 6 semaines
si la glycémie à jeun était inférieure à 100 mg/dl. La diminution de l’HbA1c est quasi
similaire dans les 2 groupes, 1,7 points pour le groupe « glargine » vs 1,5 points pour
le groupe « rosiglitazone ».
Pour les patients avec une HbA1c de base supérieure à 9,5%, la diminution de
l’hémoglobine est plus importante pour les patients sous insuline (40).
Une étude allemande, parue en 2007, sur un échantillon de 12 216 diabétiques de
type 2 mal équilibrés par les anti-diabétiques oraux. En rajoutant au traitement de la
glargine, ils ont obtenu une diminution de l’HbA1c de 1,5% à 3 mois, de 1,7% à 9
mois et à 20 mois (41).
Par contre, dans l’UKPDS 33, où ils ont comparé des sujets sous traitement
« conventionnel » à ceux sous traitement « intensif », ils ont trouvé un meilleur
équilibre, après 10 ans de suivi, pour les patients sous chlorpropamide, un anti-
diabétique oral (HbA1c = 6,7%) par rapport à ceux sous glibenclamide (HbA1c =
7,2%) et ceux sous insuline (HbA1c = 7,1%). Mais, la chlorpropamide n’est plus sur
le marché ; donc, si nous comparons les produits sur le marché, les patients sous
insuline présentent un équilibre glycémique quasi similaire à ceux sous
glibenclamide (8).
Une autre étude, américaine, parue en 2002 a montré que les patients traités par
insuline avaient un plus mauvais contrôle glycémique que les autres (42).
4. Paramètres liés au style de vie :
4.1. Les troubles du comportement alimentaire :
Chez les patients diabétiques de type 2, les principaux troubles du comportement
alimentaire sont la boulimie et surtout l’hyperphagie nocturne. Mais, le trouble le
plus fréquent sont les accès de fringale lors d’accès d’angoisse.
Dans notre population, les patients ayant des troubles du comportement alimentaires
sont moins bien contrôlés que ceux n’ayant pas de trouble avec des HbA1c
respectives de 8,96 ± 2,12% et 8,46 ± 2,17% (p<0,0001).
En divisant la population en 2 groupes, en fonction de l’existence ou non de troubles
du comportement alimentaire, nous constatons que les sujets correctement équilibrés
sont plus nombreux dans le groupe n’ayant pas de trouble par rapport à ceux ayant
des troubles du comportement alimentaire (92% vs 8%) (p<0,0001) (figure XVII).
Figure XVII :
Troubles du comportement alimentaire selon la classe d'HbA1c
HbA1c <= 7,5%
HbA1c>7,5%
100,0%
Pourcentage
80,0%
60,0%
92,0%
87,2%
40,0%
20,0%
8,0%
12,8%
0,0%
Pas de troubles alimentaires
Troubles alimentaires
Donc, les troubles du comportement alimentaire détériore, comme on pouvait s’y
attendre, l’équilibre glycémique. Le fait de ne pas en avoir favorise un meilleur
contrôle glycémique.
Dans la littérature, la plupart des études retrouvées montre une prévalence des
troubles du comportement alimentaire entre 5 et 8% chez les diabétiques de type 2
(43, 44, 45, 46). Les troubles du comportement alimentaire chez les diabétiques de
type 2 sont principalement des gloutonneries (« gros » repas) (43, 44, 46, 47), ainsi
qu’un recours à la nourriture lors de survenue de problèmes émotionnels ou de
situations de vie particulière. Les conséquences de ces troubles du comportement
alimentaire sont essentiellement une prise de poids plus importante (48, 47), et ils
représentent un facteur de risque d’insulinorésistance (47).
Deux travaux ont analysé le contrôle glycémique, chez les patients ayant des troubles
du comportement alimentaire (44, 46). Leurs résultats sont controversés. L’étude de
HERPERTZ, publiée en 98, a montré chez 322 diabétiques de type 2, la prévalence
de la clinique et paraclinique des troubles du comportement alimentaire, ainsi que
leur lien avec le contrôle glycémique. Elle ne met pas en évidence d’influence des
troubles du comportement alimentaire sur l’HbA1c (44). Tandis que l’étude italienne
de MANNUCI ayant comparé 156 diabétiques de type 2 en surpoids ou obèses, 192
obèses non diabétiques pris en charge pour une perte de poids et 48 obèses non
suivis, a montré une corrélation positive des troubles du comportement alimentaire
avec l’hémoglobine glyquée (r = 0,35 ; p<0,05) (46).
4.2. La ration calorique quotidienne globale:
Nous avons divisé notre population en 2 groupes, ceux consommant 1800 et moins
de calories alimentaires (alcool compris) par jour, et ceux plus de 1800 kcal/jour.
Les sujets consommant moins de 1800 kcal/j sont mieux équilibrés que ceux
consommant plus avec une HbA1c respective de 8,31 ± 2,00% et 8,74 ± 2,29%
(p<0,0001).
En regardant les patients ayant une HbA1c ≤ 7,5%, nous pouvons voir que ceux
mangeant moins de 1800 kcal/j sont plus nombreux que les autres soit 62,9% vs
37,1% (p<0,0001) (figure XVIII).
Figure XVIII :
Ration calorique suivant la classe d'HbA1c
HbA1c <= 7,5%
HbA1c>7,5%
Pourcentage
60,0%
40,0%
62,9%
56,8%
43,2%
20,0%
37,1%
0,0%
Ration calorique <= 1800 kcal/j
Ration calorique > 1800 kcal/j
Les dernières recommandations de l’ANAES disent que chez les sujets ayant un
poids normal, l’apport calorique nécessaire est identique à celui de la population
générale. Par contre, chez les sujets en surpoids ou obèses, surtout ceux ayant une
répartition androïde, la restriction calorique améliore la glycémie à court terme, ainsi
que l’HbA1c (49). L’ANAES s’est basée sur plusieurs études pour arriver à cela (28,
29, 50, 51) dont l’UKPDS (28) et une, australienne, parue en 1999, sur des
diabétiques obèses ayant suivi un régime de 1600 kcal/j pendant 12 semaines. Elle a
montré une diminution moyenne du poids de 6,6kg et de l’HbA1c de 14% (50).
A partir de là, nous pourrions penser que plus un régime est pauvre en calories,
meilleur est l’effet sur l’hémoglobine glyquée.
Pourtant, les régimes à très basses calories (400 à 600 kcal/j) sont très controversés.
Certaines études ont montré un effet bénéfique sur la glycémie à jeun (52) et sur la
prise médicamenteuse en diminuant les besoins (53). Mais, d’autres n’ont pas mis en
évidence de différence significative, par rapport à des régimes toujours en restriction
caloriques mais moindres (1000 à 1200 kcal/j) (29). De plus, ces régimes à très
basses calories posent des problèmes non négligeables, l’épuisement rapide des
patients, qui abandonnent (53) ; ils sont potentiellement dangereux avec un risque de
dénutrition, de perte de masse osseuse, d’effet rebond pondéral (49).
Tous les diabétiques ne sont pas identiques devant la réduction calorique, et celle-ci
montre ses limites. Ainsi, l’UKPDS montre que la réduction calorique nécessaire
pour un effet sur la glycémie est fonction du surpoids du sujet ; plus ce dernier est
important, plus la réduction doit être importante (28). De plus, dans cette même
étude, nous pouvons constater que l’effet du régime hypocalorique sur la glycémie à
jeun diminue sur le long terme (28).
Le bénéfice de cette réduction est fonction également, de la durée du diabète. Plus la
maladie est ancienne, plus l’effet sur la glycémie est moindre pour un régime
hypocalorique identique (54).
Donc, la réduction calorique concerne essentiellement les sujets en surpoids. Elle
améliore la glycémie à jeun et l’hémoglobine glyquée. Mais, cette restriction doit
être modérée, acceptée par le patient, adaptée en fonction de ses habitudes
alimentaires. Elle doit s’inscrire dans le long terme, afin de ne pas provoquer
l’épuisement du sujet. Cependant, même correctement suivi, le régime hypocalorique
perd son bénéfice avec le temps.
4.3. La ration calorique quotidienne lipidique :
Les sujets qui ont une HbA1c ≤ 7,5% consomment en moyenne 72,5 ± 25,5 g/j de
lipides par jour soit 652,5 ± 229,5 kcal/j alors que ceux ayant une HbA1c > 7,5% en
consomment plus avec 76,3 ± 28,3 g/j soit 686,7 ± 254,7 kcal/j (p<0,0001).
Nous avons séparé la population en 2 classes : apport de lipides ≤ 35% de la ration
calorique globale quotidienne et apport > 35%. Le taux moyen de l’hémoglobine
glycosylée est sensiblement différent entre ces 2 groupes ; il est de 8,41 ± 2,11%
pour les 1ers et de 8,53 ± 2,13% pour les seconds (p = 0,03).
Les études publiées sur le sujet ont montré des résultats différents des nôtres. Elles
ont comparé 2 types de régimes, un régime pauvre ou sans matières grasses et un
régime riche en graisse (55, 56, 57). Elles montrent qu’il n’y a pas de différence dans
le contrôle glycémique entre ces 2 régimes.
L’ANAES et l’ADA se sont basées sur ce type d’études pour émettre des
recommandations sur la ration lipidique.
L’ANAES dit que le choix dans les prescriptions du régime va entre ces 2 régimes
c’est-à-dire un riche en glucides (55% de glucides et 30% de lipides soit un rapport
calorique de glucides et lipides égale à 65% de la ration calorique quotidienne) et un
régime riche en graisse (40% de glucides et 45% de lipides). Le choix va dépendre
du poids du patient, de son activité physique, de son taux de TG et du HDLcholestérol (49).
La répartition en lipides ne se fait pas n’importe comment. Les acides gras (AG)
saturés étant athérogènes, l’apport de lipides doit se faire par augmentation de la
proportion d’AG mono-insaturés au détriment des AG saturés afin de permettre un
meilleur taux de TG, de cholestérol total et de HDL-cholestérol (49).
Dans le régime à 30% de lipides, le rapport est de 1 pour les 3 types d’AG (saturés,
mono-insaturés, poly-insaturés). Dans le régime à 45% de lipides, il est de 2,5 pour
les AG mono-insaturés et de 1 pour les autres.
L’ADA est un peu plus précis que l’ANAES:
- si le poids et le bilan lipidique sont normaux, le régime recommandé a une
proportion de lipides inférieure ou égale à 30% de la ration calorique quotidienne,
avec moins de 10% d’AG saturés, 10 à15% d’AG mono-insaturés.
- si le taux de LDL-cholestérol est élevé, la proportion d’AG saturés doit être
inférieure ou égale à 7% avec un apport quotidien de cholestérol à moins de 200
mg/j.
- si le sujet est en surpoids, la chose la plus importante est la perte de poids. Si
les TG sont élevés et les HDL-cholestérol abaissés, il est conseillé d’augmenter
l’apport d’AG mono-insaturés au détriment des glucides sous contrôle de l’évolution
du poids (58).
4.4. La ration calorique quotidienne protidique :
Les diabétiques ayant un équilibre glycémique satisfaisant consomment en moyenne
moins de protides par jour (78,6 ± 23,1 g/j soit 314,4 ± 92,4 kcal) que ceux étant
déséquilibrés (80,8 ± 27,4 g/j soit 323,2 ± 109,6 kcal) (p<0,0001).
Nous avons séparé notre population en 2 groupes : apport de protides ≤ 20% de la
ration calorique quotidienne et apport > 20%. Il existe une différence significative de
l’HbA1c avec un taux plus bas pour les seconds à 8,22 ± 1,94% vs 8,53 ± 2,15%
pour les premiers (p<0,0001).
Une petite étude américaine récente a analysé l’HbA1c de diabétiques non traités,
suivant pour le 1er groupe, un régime riche en protides (30% de protides de la ration
calorique quotidienne) et pour les autres, un régime normal avec 15% de protides.
Elle a été menée sur 5 semaines. Cette étude montre une HbA1c a 7,6% dans le 1er
groupe et à 9,8% dans le 2ème (59). Mais, nous n’avons aucune idée de ces résultats à
long terme.
Pour le moment, dans la littérature, il n’y a pas d’argument suffisant suggérant que le
diabétique de type 2 non compliqué a d’autre besoin protéique que la population
générale. L’apport recommandé est de 0,8-1 g/kg de poids corporel idéal par jour
c’est-à-dire 15% de la ration calorique quotidienne (49, 58).
Cependant, les apports observés dans la population des pays industrialisés est plutôt
supérieur à 20%. Il n’y a pas d’argument validé pour réduire cet apport à 15%, d’où
un apport de 1,5-1,7 g/kg de poids corporel idéal par jour tout à fait satisfaisant chez
le diabétique de type 2 non compliqué (49).
4.5. Activité physique :
Pour ce paramètre, malheureusement, notre data base a été peu renseignée, avec
seulement, 24,6% de notre population soit 1633 patients ayant fourni le temps passé
par semaine à pratiquer une activité physique. Néanmoins, ce nombre reste important
et nous avons analysé le paramètre.
Dans notre population, les patients ayant une HbA1c ≤ 7,5% pratiquent en moyenne
2,83 ± 3,15 h d’activité physique par semaine, alors que ceux ayant une HbA1c
supérieure ont une pratique moindre de 2,19 ± 3,32 h (p<0,0001).
Nous avons divisé la population en 2 classes, ceux faisant 2 h ou moins d’activités
physiques par semaine et ceux pratiquant plus. En croisant l’HbA1c et ces 2 classes,
nous avons trouvé une différence significative. Nous pouvons voir que dans le
groupe faisant plus de 2 h d’activités physiques par semaine, les sujets avec une
hémoglobine glyquée satisfaisante sont plus nombreux que ceux mal contrôlés
(41,5% vs 29,4%) (p<0,0001) (figure XIX).
Figure XIX :
Activité physique suivant la classe d'HbA1c
HbA1c <= 7,5%
HbA1c>7,5%
80,0%
Pourcentage
60,0%
40,0%
70,6%
58,5%
41,5%
20,0%
29,4%
0,0%
de 0 à 2 h/sem
Plus de 2 h/sem
En regardant la moyenne des HbA1c des 2 classes de patients, nous constatons que
les sujets faisant plus de 2 h d’activités physiques sont mieux équilibrés avec un taux
de 7,84 ± 1,73% alors que ceux faisant moins ont un taux de 8,45 ± 1,99%
(p<0,0001).
Qu’est-ce qu’il en est dans la littérature ?
Dans la littérature, les études sont discordantes même si la tendance est à
l’amélioration de l’hémoglobine glycosylée lors de la pratique d’activité physique.
Une étude américaine publiée en 2002 a comparé les patients bien équilibrés (HbA1c
< 8%) et ceux mal équilibrés (HbA1c ≥ 8%) par rapport à leur pratique physique.
Après ajustement de l’âge, l’origine ethnique, le BMI, la consommation de tabac, le
régime alimentaire et le traitement, elle a mis en évidence que les sujets ne faisant
rien avaient 2,71 fois plus de risques d’être mal équilibrés par rapport à ceux faisant
30 à 60 min de marche quotidienne (60).
Une méta-analyse faite par une équipe canadienne, parue en 2001, n’ayant retenu que
des études dont la durée moyenne d’intervention est d’au moins 8 semaines, exerçant
des activités d’endurance comme le jogging, le vélo, la natation, la marche
d’intensité modérée (FC = 110-130 bpm), en moyenne 3 fois par semaine, a montré
des résultats discordants mais la tendance générale, était plutôt à la diminution de
l’HbA1c (en moyenne, - 0,66%). Une analyse un peu plus fine comparant l’aérobic et
le renforcement musculaire n’a pas trouvé de différence significative au niveau de la
diminution (61).
Les discordances retrouvées le sont également dans une autre méta-analyse publiée la
même année. De plus, elle met l’accent sur le fait que jusque là, il n’a pas été
possible de distinguer une relation entre le volume, l’intensité de l’exercice et
l’amélioration de l’HbA1c (62).
Un travail plus récent (2003) montre une diminution de - 0,9% de l’hémoglobine
glycosylée lors de la pratique de 2 séances par semaine d’endurance associée à 2
séances par semaine de musculation d’au moins ½ h chacune (63).
Les sociétés savantes comme, l’ALFEDIAM, l’ADA ou les agences telles l’ANAES
ont utilisé les différentes études publiées sur le sujet pour établir des
recommandations. Les plus récentes sont celles de l’ANAES qui datent tout de même
de 2000.
Elle donne 7 conseils qui s’adressent essentiellement aux sujets en surpoids :
- marcher est nécessaire pour contrôler le poids
- se déplacer à pied avec comme objectif une marche rapide d’environ 30 min
quotidienne
- marcher pour se rendre au travail ou dans les magasins
- si déplacement en bus, descendre un arrêt avant
- éviter de rester assis trop longtemps
- jardiner
- promener son chien plus souvent et plus longtemps.
La prescription d’une activité physique repose plus sur un consensus que sur des
études bien définies, favoriser les sports d’endurance, éviter les sports en anaérobie.
Il est conseillé de faire une réadaptation à l’effort avant de suggérer la pratique
d’activité physique intense. La fréquence souhaitable est de 2 à 3 fois par semaine
avec des séances de 30 à 60 min selon les auteurs (49).
L’ALFEDIAM souligne le fait que l’activité physique régulière améliore les
anomalies du syndrome pluri-métabolique : l’augmentation de la sensibilité à
l’insuline, la diminution de la masse grasse, un profil lipidique moins athéromateux,
l’augmentation de la fibrinolyse, la diminution de la pression artérielle, … (64).
L’exercice aigu a un effet hypoglycémiant, et l’exercice intense va diminuer la
glycémie à jeun, elle va augmenter la sensibilité de l’insuline au niveau hépatique et
périphérique 12 à 16h plus tard ; ce qui permet un contrôle glycémique au jour le
jour (64).
L’ancienneté du diabète est à prendre en compte car les patients insulinopéniques
sont moins répondeurs (64).
Les différents éléments retenus sur le sujet montrent que la pratique de l’activité
physique régulière chez le sujet diabétique fait partie du maintien d’un bon équilibre
glycémique. Cependant, les recommandations actuelles ne sont faites que par
consensus, et posent quelques problèmes. Ces problèmes sont la faisabilité de
l’activité physique, la motivation et la compliance du patient sur le long terme. Cela
est d’autant plus vrai pour le sujet est âgé avec des pathologies associées, une
polymédication ou des complications qui peuvent même être amenées à limiter voire
contre-indiquer l’activité physique d’où la nécessité de s’interroger sur la pertinence
des recommandations actuelles (65).
4.6. IMC à la dernière consultation :
Nous avons trouvé une petite différence entre les sujets avec une HbA1c ≤ 7,5% et
ceux avec une valeur > 7,5%. Les patients équilibrés de façon satisfaisante ont un
IMC plus faible (29,92 ± 5,71 kg/m²) que les autres (30,30 ± 5,98 kg/m²) (p<0,0001).
En divisant la population en 2 groupes (< 30 kg/m² et ≥ 30 kg/m²), nous pouvons voir
que les sujets ayant un IMC < 30 kg/m² sont plus nombreux à être correctement
équilibrés avec un pourcentage de 56,7% alors que ceux ayant une IMC plus
importante le sont moins (43,3%) (p = 0,015) (figure XX).
Figure XX :
IMC selon la classe d'HBA1c
HbA1c <= 7,5%
HbA1c>7,5%
60,0%
Pourcentage
50,0%
40,0%
30,0%
56,7%
53,6%
43,3%
20,0%
46,4%
10,0%
0,0%
IMC < 30 kg/m2
IMC >= 30 kg/m2
Si nous regardons la moyenne des HbA1c, nous constatons qu’elle est meilleure chez
les sujets avec l’IMC < 30 kg/m² que pour les autres (8,47 ± 2,22% vs 8,54 ± 2,05%)
(p<0,0001).
Dans la littérature, peu d’études ont comparé l’hémoglobine glyquée à l’IMC, et
celles retrouvées donnent des résultats controversés.
Une étude américaine publiée en 1999 sur 1480 américains d’origine ethnique
différente, dont le but est de montrer le lien entre l’équilibre glycémique et l’origine
ethnique, a donné également le pourcentage de patients mal équilibrés (HbA1c > 8%)
par rapport à différentes caractéristiques, dont l’IMC. Cette étude montre que les
sujets étant mal équilibrés sont plus nombreux à avoir une obésité (IMC ≥ 30 kg/m²),
ils sont 40,4% alors que ceux ayant une IMC < 25 kg/m² ne le sont qu’à 38% (10).
Une étude chinoise parue en 2004 sur 521 diabétiques de type 2 a mis en évidence le
contraire c’est-à-dire que plus les sujets sont minces, plus l’HbA1c est élevée (66).
Une 2ème étude, chinoise, publiée aussi en 2004, sur 362 diabétiques de type 2, trouve
des résultats similaires ; mais, elle affine les choses en montrant que cette différence
d’équilibre entre les sujets minces et obèses est inversement corrélée avec la durée du
diabète ; c’est-à-dire que lorsque le diabète évolue depuis peu, les sujets minces ont
une prévalence de mauvais contrôle glycémique plus élevé que les sujets obèses ;
alors qu’avec l’augmentation de la durée de la maladie, ces prévalences tendent à se
rapprocher (67).
Et, une étude espagnole, parue en 2001, ne montre aucune différence de l’HbA1c
selon l’IMC des diabétiques de type 2 (26).
5. Paramètres biologiques:
5.1. Valeur du C-peptide à jeun :
Le C-peptide ou peptide de connexion, étant le reflet de la sécrétion résiduelle du
pancréas en insuline, il est un facteur déterminant dans la prise en charge
thérapeutique du diabète.
Le test-t de comparaison des moyennes réalisé sur le C-peptide à jeun (ou de base)
s’est révélé significatif.
Dans notre population, les patients ayant une HbA1c ≤ 7,5% ont un taux de Cpeptide de base significativement supérieur à ceux dont l’équilibre glycémique est
mauvais, ils ont respectivement 2,80 ± 1,56 ng/ml vs 2,44 ± 1,58 ng/ml (p<0,0001).
Pour croiser l’hémoglobine glyquée au C-peptide de base, nous avons pris comme
valeur seuil 3,6 ng/ml. Nous pouvons voir que les sujets correctement contrôlés sont
plus nombreux à avoir un taux de C-peptide > 3,6 ng/ml (26% vs 20%), alors que les
sujets mal équilibrés sont plus nombreux à avoir le C-peptide de base ≤ 3,6 ng/ml
(80% vs 74%) (p<0,0001).
La moyenne des HbA1c montre également que les patients avec un C-peptide > 3,6
ng/ml sont mieux équilibrés que ceux ayant le C-peptide plus bas avec des valeurs
respectives de 8,17% contre 8,62% (p<0,0001).
Dans la littérature, les études sont controversées sur le rôle du C-peptide à jeun sur le
contrôle glycémique.
La plupart des études retrouvées sur le sujet montre une corrélation négative entre le
taux d’HbA1c et la fonction des cellules β de Langherans (14, 66, 67).
En effet, dans l’UKPDS XII, publié en 1994, plus le pourcentage de fonctionnement
des cellules β de Langherans est bas, plus l’hémoglobine glyquée est élevée (14).
Une étude chinoise parue en 2004 met en évidence, après ajustement de la durée du
diabète, que plus le C-peptide à jeun est élevé, meilleur est l’HbA1c (66).
L’étude de Romano Prando et son équipe sur le sujet, publiée en1998, trouve des
résultats similaires. Son travail est un peu plus poussé et compare la sécrétion
insulinique chez les sujets obèses et les non obèses par rapport à leur équilibre
glycémique (tableau 2). Comme l’étude précédente, les sujets les mieux contrôlés ont
un taux de C-peptide plus élevé. Par contre, pour une même HbA1c, les sujets
obèses ont une sécrétion insulinique plus importante (67).
Tableau 2
Non obèses
Non obèses
Obèses
Obèses
équilibrés
non équilibrés
équilibrés
Non équilibrés
0,626
0,484
0,820
0,633
C-peptide à
jeun
(nmol/l)
Cette différence qu’on observe chez les sujets obèses et les non obèses disparaît
avec la durée du diabète (après 15-20 ans d’évolution).
Cette équipe a établi un taux seuil de C-peptide qui permet une HbA1c < 7% :
- pour les non obèses : 0,626 ± 0,016 nmol/l soit 3,13 ± 0,08 ng/ml
- pour les obèses : 0,820 ± 0,018 nmol/l soit 4,1 ± 0,09 ng/ml (67).
Par contre, une étude plus récente parue en octobre 2006 n’a pas retrouvé de
différence de l’hémoglobine glyquée en fonction du taux du C-peptide à jeun (68).
5 .2. Taux sanguin de cholestérol total et de triglycérides:
Dans notre population, les patients avec une HbA1c ≤ 7,5% ont un taux moyen de
cholestérol total plus bas que les sujets mal contrôlés (4,95 ± 1,15 mmol/l vs 5,25 ±
1,24 mmol/l) (p=0,014).
Pour croiser ce paramètre avec l’hémoglobine glyquée, nous avons pris comme
valeur du cholestérol total 6,20 mmol/l, et nous pouvons constater que chez les sujets
équilibrés de façon satisfaisante, 87, 2% d’entre eux ont un taux de cholestérol ≤ 6,20
mmol/l ; alors que chez les patients mal équilibrés le sont à 81,5% (p<0,0001) (figure
XXI).
Figure XXI :
Cholestérol total suivant la classe d'HbA1c
HbA1c <= 7,5%
HbA1c>7,5%
100,0%
Pourcentage
80,0%
60,0%
40,0%
87,2%
81,5%
20,0%
12,8%
18,5%
0,0%
Cholestérol total <= 6,20
mmol/l
Cholestérol total > 6,20
mmol/l
La moyenne des HbA1c est également meilleure chez les patients avec un taux de
cholestérol total inférieur à 6,2 mmol/l par rapport à ceux qui ont un taux supérieur à
6,2 mmol/l ; elles sont respectivement de 8,38% et 9,13% (p<0,0001).
En ce qui concerne les triglycérides, nous avons trouvé une différence significative
du taux moyen entre les patients ayant une HbA1c ≤ 7,5% et ceux étant supérieure à
7,5% ; ceux correctement contrôlés ont un taux plus bas soit 1,56 ± 1,06 mmol/l que
ceux mal équilibrés soit 1,96 ± 2,31 mmol/l (p<0,0001).
Pour croiser à l’HbA1c, nous avons pris comme valeur seuil de triglycérides,
1,50 mmol/l. Nous pouvons voir que les patients bien contrôlés sont plus nombreux
(61,3%) à avoir un taux de triglycérides ≤ 1,50 mmol/l, par rapport à ceux étant mal
contrôlés (49,4%) (p<0,0001).
En regardant la moyenne des HbA1c, les sujets avec des triglycérides ≤ 1,50 mmol/l
sont mieux équilibrés que ceux ayant un taux supérieur à 1,50 mmol/l, soit une
HbA1c moyenne respective de 8,24% et de 8,80% (p<0,0001).
Dans la littérature, aucune étude ne montre de taux prédictif du bilan lipidique sur le
contrôle glycémique. Par contre, nous pouvons trouver des analyses mettant en
évidence une corrélation entre les modifications de l’HbA1c et le bilan lipidique.
Dans toutes les études trouvées, les modifications des taux de cholestérol total et de
triglycérides sont positivement corrélées à celles de l’hémoglobine glyquée (69, 70,
71, 72), alors que les résultats sont controversés pour les taux de LDL-cholestérol.
Une étude américaine très récente (février 2007) montre une augmentation
significative du taux du LDL-cholestérol avec une élévation de l’HbA1c (69) ; une
autre étude, chinoise parue en 2005 met en évidence également une corrélation
positive entre ces 2 paramètres (72). Mais, une analyse allemande de 2002 ne montre
pas changement du taux de LDL-cholestérol par rapport à celui de l’hémoglobine
glyquée (70).
5.3. Taux d’ALAT :
Les patients ayant une HbA1c satisfaisante ont un taux d’ALAT supérieur à ceux
étant mal contrôlés (45,51 ± 32,96 UI/l vs 43,78 ± 32,60 UI/l) (p=0,039), ce qui est
surprenant.
En prenant le seuil de 31 UI/l, nous pouvons voir que les patients avec une HbA1c ≤
7,5% sont plus nombreux (74,8%) à avoir un taux d’ALAT supérieur à 31 UI/l par
rapport à ceux étant mal équilibré (67,7%) (p<0,0001).
Si nous regardons la moyenne des HbA1c, nous pouvons constater que les sujets
avec un taux d’ALAT > 39 UI/l ont une meilleure valeur que ceux dont le taux
d’ALAT est moindre, 8,34 ± 2,07% vs 8,65 ± 2,22% (p<0,0001).
Pour comparer nos résultats à la littérature, la tâche est difficile car une seule étude
évoque le lien entre le taux d’ALAT et l’HbA1c, étude dont le but est d’estimer la
prévalence d’un taux élevé d’ALAT chez des enfants atteints d’un diabète de type 2.
Elle montre une prévalence importante du taux d’ALAT élevé chez ces patients, mais
aucun lien entre un taux élevé d’ALAT et le contrôle glycémique (73).
Nos résultats sont surprenants, car un taux élevé d’ALAT est positivement lié à une
insulino-résistance, aussi bien chez les patients non diabétiques avec un syndrome
métabolique que chez les diabétiques de type 2 (74, 75). Donc, nous pourrions nous
attendre à avoir un meilleur équilibre chez les patients avec des taux d’ALAT plus
bas.
5.4. Taux de GammaGT :
Au regard de ce paramètre, nous pouvons voir que les patients correctement
équilibrés ont un taux de γGT plus faible que ceux mal équilibrés (74,20 ± 132, 00
UI/l vs 82,35 ± 156,48 UI/l). (p=0,04).
En considérant une valeur de γGT de 85 UI/l pour les hommes et 55 UI/l pour les
femmes, nous constatons que les sujets ayant des valeurs inférieures à ces seuils ont
des moyennes d’HbA1c plus basses que les autres (p<0,0001). Les moyennes des
HbA1c sont les suivantes :
- hommes ayant des γGT ≤ 85 UI/l = 8,45%
- hommes ayant des γGT > 85 UI/l = 8,71%
- femmes ayant des γGT ≤ 55 UI/l = 8,42%
- femmes ayant des γGT > 55UI/l = 8,66%.
Nous n’avons pas pu comparer nos résultats avec d’autres analyses car aucune étude
sur le sujet n’a été retrouvée. Le seul élément dont nous disposons est le lien entre le
taux de γGT et l’insulino-résistance qui sont positivement corrélés (74), mais aucun
élément sur le lien entre le taux de γGT et le contrôle glycémique.
5.5. Ferritinémie :
La surcharge en fer est en relation avec la stéatose hépatique et l’insulinorésistance.
Qu’en est-il de l’équilibre glycémique par rapport au taux de ferritine ?
Dans notre population, les sujets avec une Hb1Ac ≤ 7,5% ont un taux de ferritine
plus bas que ceux mal équilibrés ; les valeurs respectivement sont 204, 46 ± 228,43
ng/ml et 218,02 ± 272,42 ng/ml (p=0,044).
Pour croiser ce paramètre à l’hémoglobine glyquée, nous avons séparé la population
en 2 groupes : taux de ferritine ≤ 300 ng/ml et taux de ferritine > 300 ng/ml.
Les résultats trouvés ont également une significativité limite à 0,048.
Le groupe de patients bien contrôlé comporte plus de sujets avec une ferritinémie
300 ng/ml (80,6%) que le groupe mal contrôlé (78,4%) (p=0,048) (figure XXII).
≤
Figure XXII :
Ferritine suivant la classe d'HbA1c
HbA1c <= 7,5%
HbA1c>7,5%
100,0%
Pourcentage
80,0%
60,0%
40,0%
80,6%
78,4%
20,0%
19,4%
21,6%
0,0%
Ferritine <= 300 ng/ml
Ferritine > 300 ng/ml
La valeur moyenne des HbA1c des 2 groupes va dans le même sens. Les patients
ayant un taux de ferritine ≤ 300 ng/ml ont un meilleur équilibre glycémique à 8,45 ±
2,06%, tandis que ceux ayant une ferritinémie > 300 ng/ml ont une HbA1c à 8,74 ±
2,29% (p < 0,0001).
Dans la littérature, nous trouvons une corrélation entre l’hémoglobine glyquée et le
taux de ferritine (76, 77, 78).
Une étude américaine, parue en 1999, dont le but était d’établir un lien entre la
ferritinémie, le statut glycémique des patients, l’insulinémie, la glycémie et l’HbA1c
chez 9486 adultes. Elle a trouvé une augmentation de l’HbA1c si le taux de ferritine
est supérieur à 255 ng/ml pour les hommes et à 115 ng/ml pour les femmes. De plus,
après avoir fait une régression logistique, il a été constaté une corrélation positive et
significative entre la ferritinémie et l’hémoglobine glycosylée (78).
Une étude plus récente espagnole, publiée en 2002, a évalué la sensibilité à l’insuline
et l’insulinosécrétion après des saignées (3 saignées de 500cc à 2 semaines
d’intervalle chacune) chez des diabétiques de type 2 ayant une hyperferritinémie.
Après 4 mois, il a été constaté voir une diminution du taux plasmatique de la
ferritine, ainsi que de l’HbA1c de 0,61 point. La sensibilité à l’insuline a augmenté à
4 mois, et l’est encore plus à 12 mois (77).
Par contre, une étude israélienne, parue en 2004, n’a pas montré de différence de
l’HbA1c selon la ferritinémie (79).
Cette analyse univariée a permis de déceler les 25 paramètres significativement liés à
l’hémoglobine glycosylée, qui viennent d’être décrits ; 26 autres ne se sont pas
révélés être liés à l’HbA1c : glycémie à jeun, âge du patient, poids du patient à la
dernière consultation, profession à horaires irréguliers, antécédent familiaux de
diabète, périmètre abdominal, périmètre trochantérien, consommation de tabac, taux
sanguin de fructosamine, ration calorique quotidienne en glucides, taux de c-peptide
post-stimulation glucidique, hypoglycémies légères, hypoglycémies sévères, taux
sanguins d’HDL-cholestérol, de LDL-cholestérol, d’APO A1 et d’APO B, taux
sanguin de TSH, natrémie, kaliémie, uricémie, taux sanguin d’ASAT, taux sanguin
de phosphatases alcalines, hémoglobine, urgences hyperglycémiques, adhésion à une
association diabétique, nombre de consultations diabétologiques par an.
b.
Résultats de l’analyse multivariée :
En faisant une régression multivariée avec tous les paramètres qui sont sortis
significativement liés à l’HbA1c lors de l’analyse univariée, 13 paramètres
indépendants se trouvent étroitement liés à l’équilibre glycémique. Ces différentes
variables prédictives de l’hémoglobine glyquée sont aussi bien des variables
démographiques, comportementales, biologiques et directement liées au diabète.
Les 13 paramètres qui se sont révélés, sont, par force de liaison décroissante à
l’HbA1c :
1- le niveau d’études
2- l’absence de troubles du comportement alimentaire
3- l’absence de traitement par insuline
4- le taux bas de triglycérides ≤ 1.5 mmol/l
5- la vie maritale
6- la ration calorique quotidienne globale basse ≤ 1800kcal/j
7- l’origine européenne
8- le taux de ferritine bas ≤ 300 ng/ml
9- le sexe masculin
10- la durée d’évolution du diabète courte ≤ 10 ans
11- la tenue d’un carnet d’autosurveillance
12- le taux de C-peptide de base élevé > 3.6 ng/ml
13- la teneur en lipide de l’alimentation ≤ 35% de la ration
calorique globale.
Le pourcentage de variance de l’HbA1c expliqué par ce modèle (R²) est de 13,4%
(le nombre de patients restants pour lesquels ces 13 paramètres sont renseignés est de
1780). Si nous intégrons l’activité physique à ces différents paramètres, le
pourcentage de variance de l’HbA1c passe à 14,7%, mais cette variable a été peu
renseignée ce qui fait que le nombre de patients restant n’est plus que de 1090.
Pour faciliter l’interprétation de ces résultats, nous pouvons regrouper ces paramètres
en 4 classes :
- les paramètres démographiques : origine européenne et le sexe
masculin
- les paramètres comportementaux : le niveau collège, l’absence de
troubles du comportement alimentaire, la vie maritale, la ration calorique quotidienne
globale ≤ 1800 kcal/jour, la ration calorique quotidienne de lipides ≤ 35% de la
ration calorique globale, l’activité physique > 2h par semaine.
- les paramètres directement liés au diabète : l’absence de traitement par
insuline, la durée d’évolution du diabète < 10 ans, la tenue du carnet
d’autosurveillance glycémique et le taux de C-peptide de base > 3,6 ng/ml.
- les paramètres biologiques, en dehors de ceux liés directement au
diabète : le taux de triglycérides ≤ 1,5 mmol/l et le taux de ferritine < 142 ng/ml.
Nous verrons, au cours de cette analyse, quels paramètres significatifs de l’analyse
univariée se sont effacés derrière les paramètres sortis lors de la régression
logistique.
1. Les paramètres démographiques :
1.1. L’origine démographique :
Cette variable apparaît en 7e position dans notre analyse. Le fait d’être « européen »
est lié à un meilleur équilibre glycémique par rapport aux maghrébins (OR = 1,3 ; IC
= [0,9 ; 1,7], et aux autres origines ethniques étudiées, l’Afrique noire, les
Amériques, les Antilles, l’Asie, l’Australie et le Moyen-Orient (OR = 1,7 ; IC =
[1,3 ; 2,3].
Dans les différentes études parues sur le sujet, les européens sont les plus nombreux
à avoir un contrôle glycémique satisfaisant (10, 11) ; mais, quand on regarde
l’UKPDS, on peut voir que cette différence s’estompe (12).
Notre population a malheureusement un suivi de 2 ans en moyenne dans le service
d’endocrinologie - diabétologie de Corbeil-Essonnes, ce qui fait qu’il est difficile de
savoir si ce paramètre aurait toujours été significatif après 10 ans de suivi. Il aurait
été intéressant de prendre la même population et de refaire une analyse univariée sur
le paramètre « origine démographique » dans quelques années.
Donc, nous pouvons dire que pendant les 10 premières années de suivi du diabète de
type 2, la variable « origine démographique » a un impact important sur l’équilibre
glycémique des patients, mais qu’après ces 10 ans, son rôle est nettement moins
certain.
1.2. Le sexe :
Dans notre population, les hommes sont mieux équilibrés que les femmes. En faisant
la régression logistique, nous avons pu mettre en évidence que le « sexe masculin »
se trouve en 9e position de notre analyse avec un OR de 1,5 (IC = [1,18 ; 1,87]).
Dans la littérature, les résultats sont controversés à ce sujet. Nous retrouvons des
études qui mettent en évidence une différence entre les 2, en faveur du sexe masculin
(16), et une autre dont la différence se fait selon l’origine ethnique (15). Mais, ces
études sont sur de courtes durées.
Si nous regardons l’UKPDS qui est sur 10 ans, il n’y a aucune différence
significative entre les 2 sexes (14). Compte tenu de la durée (10 ans) de cette étude,
et du grand nombre de patients qui y ont participé, l’UKPDS est probablement la
plus fiable des études sur le sujet.
Notre analyse trouve une différence entre hommes et femmes, mais comme les autres
études la durée de suivi des patients n’est pas aussi longue que celle de l’UKPDS.
Donc, nous pouvons conclure comme pour l’origine ethnique, le « sexe » du
diabétique de type 2 joue un rôle non négligeable dans le contrôle glycémique au
cours des premières années d’évolution, mais ce lien perd de son importance avec le
temps.
2. Les paramètres comportementaux :
2.1. Le niveau d’études :
Le « niveau d’études » est le paramètre le plus fortement corrélé à l’équilibre
glycémique, ainsi le fait d’« accéder au collège » est un élément favorisant un
meilleur contrôle de l’HbA1c avec un odd ratio de 1,5 (IC = [1,2 ; 1,9]).
L’importance de cette variable comme facteur prédictif de l’HbA1c peut paraître
surprenant.
Dans la littérature, des résultats allant dans le même sens montrent que le bas niveau
d’études est significativement lié à une mauvaise hémoglobine glyquée (10,17).
Une étude néerlandaise, publiée en 2004, dont le but était d’estimer les variables
pouvant prédire le mauvais contrôle glycémique chez des diabétiques de type 2 a
montré également qu’après analyse multivariée, le bas niveau scolaire est
indépendamment associé à l’HbA1c avec un odd ratio de 1,26 (IC = [1,01 ; 1,56]).
Ce paramètre se trouve en 4ème position des facteurs prédictifs et indépendants liés au
contrôle glycémique retrouvé dans cette étude (17).
Nous pouvons nous interroger sur ce qui se cache derrière ce paramètre.
En effet, la capacité des sujets à comprendre et à pouvoir utiliser les informations qui
leur sont fournies sur leur maladie est primordiale pour une prise en charge optimale
du diabétique de type 2. Cela ne nécessite pas de faire un cursus d’études
supérieures, mais surtout de savoir lire, de comprendre ce qu’on lit, de savoir
compter et de pouvoir analyser des données.
En effet, le diabète de type 2 est une pathologie complexe aussi bien sur le plan
physiopathologique que sur celui de la prise en charge. Pour le médecin, il ne suffit
pas seulement de prescrire un traitement. Mais, il doit former le patient à son
traitement, afin de l’aider à le gérer lui-même et ainsi, le mener à la responsabilité et
l’autonomie nécessaire pour sa prise en charge. Pour le diabétique, il s’agit
d’apprendre à gérer son traitement selon divers facteurs liés à sa vie personnelle, et à
agir de façon adéquate en cas de crise aiguë liée au diabète.
Pour cela, un minimum d’instructions scolaire est utile car des explications verbales
et documents manuscrits sont fournis au patient pour gérer sa prise en charge. Celuici doit être capable de saisir ces informations et de les critiquer.
Donc, nous pouvons comprendre que le fait d’ « accéder au collège », avec les
capacités intellectuelles que cela implique, facilite la prise en charge thérapeutique
active du patient diabétique de type 2.
2.2. Les troubles du comportement alimentaire :
Un patient qui n’a « pas de trouble du comportement alimentaire » est un sujet
ayant un bon facteur prédictif d’une HbA1c satisfaisante ; ce paramètre est en 2ème
position des facteurs prédictifs d’un bon équilibre glycémique avec un OR à 1,8 (IC
= [1,32 ; 2,40]).
Les troubles du comportement alimentaire chez le diabétique sont essentiellement
des gloutonneries ou des accès de fringale. Ces dernières sont principalement liées à
des troubles psychologiques comme les accès d’angoisse. Pour apaiser la tension
psychologique dans laquelle se trouve le patient, il a recours aux prises alimentaires,
aliments le plus souvent très caloriques.
Le contrôle de la maladie nécessite un contrôle interne exercé par le patient luimême. Hors, s’il est incapable d’exercer ce contrôle lors de ces accès de fringale,
celui nécessaire pour l’équilibre glycémique au long terme est impossible.
De plus, l’adaptation du traitement est difficile car le régime alimentaire quotidien
est très variable d’un jour à l’autre.
Dans ce cas, la priorité dans la prise en charge du diabète est celle du trouble
psychologique responsable du trouble du comportement alimentaire.
2.3. La situation familiale :
La situation familiale est un paramètre important vis-à-vis de l’équilibre glycémique.
Après la régression logistique, la « vie maritale » est en 5ème position des paramètres
prédictifs d’une bonne HbA1c avec un OR à 1,6 (IC = [1,23 ; 2,01]).
Ce résultat n’est pas très surprenant.
Le diabète de type 2 comme toute pathologie de longue durée a des répercussions
non négligeables au niveau somatique, psychologique, social, professionnel et
familial.
Dans la littérature, nous avons pu voir que les sujets vivant maritalement ont un
meilleur contrôle glycémique que ceux vivant seuls (22, 23, 24). De plus, une vie
maritale de bonne qualité améliore ces résultats (22, 23).
Nous pouvons aisément comprendre qu’un patient ayant des exigences de régimes
alimentaires, à qui on demande de pratiquer une activité physique alors qu’il ne l’a
jamais faite ou qu’il a peu de motivations pour le faire, la présence d’un(e)
concubin(e) ou époux(se) facilite ces investissements personnels. De plus, la
présence de cette personne lors des consultations médicales, des entretiens éducatifs
permet une double intégration des informations fournies au patient ; elle permet,
également, au compagnon ou à la compagne d’avoir un regard extérieur et critique
sur la pathologie de la personne avec qui il ou elle vit, élément important dans le
cheminement vers l’autonomisation de la prise en charge.
Quand le diabétique se décourage, souhaite « tout balancer » et laisser la maladie
prendre le contrôle de sa vie, l’accompagnant devient primordial car il peut devenir
le « tuteur » qui va permettre au patient de rester debout et de ne pas s’effondrer sous
le poids de sa pathologie.
Nous pouvons intégrer dans ce paramètre « vie maritale », le paramètre « nombre
d’enfants ». D’autant plus que le lien statistique observé en analyse univariée entre
HbA1c et nombre d’enfants disparaît en analyse multivariée quand le paramètre «vie
maritale » est pris en compte. Nous avons pu voir que les sujets ayant des enfants
ont un meilleur contrôle glycémique que ceux n’en ayant pas.
En fait, la «vie familiale » englobe ces 2 paramètres. La « vie familiale » d’un
diabétique, surtout une vie familiale que le sujet juge satisfaisante, est un facteur
permettant une meilleure gestion de sa maladie. De plus, cela va limiter une
éventuelle désocialisation qui peut survenir lors de certaines pathologies de longue
durée comme le diabète.
2.4. La ration calorique quotidienne globale :
« Consommer moins de 1800 kcal/jour » est la 6ème variable prédictive et
indépendante d’un équilibre glycémique satisfaisant avec un OR à 1,5 (IC = [1,18 ;
1,85]).
Cette variable montre l’importance du régime alimentaire chez le patient diabétique
de type 2, et plus particulièrement la ration calorique quotidienne globale et non
l’apport en glucides comme nous pourrions le penser.
En effet, dans la littérature, nous avons pu voir précédemment que la réduction de la
ration calorique quotidienne améliore l’équilibre glycémique (28, 29, 50, 51, 53), et
cela est surtout vrai pour les sujets en surpoids (28). Mais, plus le diabète évolue,
moins ce bénéfice est important (54).
De plus, nous aurions pu penser que la ration calorique quotidienne glucidique serait
un facteur prédictif du contrôle glycémique. Or, l’effet de la ration calorique
quotidienne globale semble primer sur ce contrôle.
L’ANAES et les associations de diabétiques françaises (ALFDIAM) et américaines
(ADA) ont émis à partir d’études des recommandations sur la consommation
quotidienne de glucides des diabétiques.
Une des études retenues par l’ANAES montre qu’à valeurs caloriques identiques, il
n’y a pas de différence significative pour l’HbA1c entre un régime pauvre en
glucides (40% de la ration calorique quotidienne) et un régime riche en glucides
(55% de la ration calorique quotidienne). Par contre, le régime riche en glucides
augmente la glycémie sur la journée ainsi que les VLDL et les TG. Donc,
l’orientation vers ce type de régime va dépendre du profil lipidique du patient, de sa
réponse glucidique post-prandiale et de son activité physique (80).
La ration glucidique quotidienne entre 40 et 55% de la ration calorique quotidienne
est retenue car notre organisme a besoin d’un minimum d’apport glucidique pour
fonctionner (140 g/j), afin de couvrir les besoins énergétiques du système nerveux et
des tissus glucodépendants. De plus, pour éviter de trop stimuler la néoglucogénèse à
partir des protéines, il est préférable de maintenir cet apport à plus de 40% de
l’apport calorique total quotidien. Un apport supérieur de 55% est capable
d’améliorer l’équilibre glycémique mais étant dépourvu de saveur gustative, ce type
de régime est rejeté par les patients (29).
Quelle qualité de glucides est meilleure pour l’équilibre glycémique des
diabétiques ?
Une étude australienne ne montre pas de différence significative de l’HbA1c chez
des diabétiques suivant un régime hypocalorique (1440 Kcal/j) riche en glucides
(60% de la ration calorique quotidienne) mais dont la moitié consommait des
glucides à haut index glucidique et l’autre à bas index glucidique (28). Donc, selon
cette étude, l’index glucidique des aliments importe peu pour l’équilibre glycémique
à long terme.
Cette analyse est retenue également par l’ADA, qui dit que la quantité de glucides est
plus importante que le type de glucides, car on ne retrouve pas de différence dans les
réponses glucidiques avec une consommation variée de glucides dès que l’apport
glucidique est similaire (82).
Aux regards de ces éléments des propositions peuvent être faites :
- la proportion d’hydrates de carbone dans le régime quotidien est
fonction de l’activité physique du patient, entre 40 et 55% de la ration calorique
totale.
- la saccharose et les aliments contenant de la saccharose peuvent et
doivent être inclus dans le régime du diabétique. Ils peuvent être consommés dès que
la quantité de glucides respecte la ration calorique quotidienne.
- répartir sur les 24h la ration de glucides en fonction du traitement
reçu, de l’activité physique et des résultats glycémiques.
- prendre les glucides au cours d’un repas glucido-lipido-protéiné.
- éviter l’apport inconsidéré de certains aliments ayant un pouvoir
hyperglycémique faible mais ayant une teneur en lipides exagérée comme les
pâtisseries industrielles.
2.5. La ration calorique quotidienne lipidique :
Un « apport lipidique < 35% de la ration calorique quotidienne globale » est le
dernier paramètre soit le 13ème prédictif et indépendant d’un bon équilibre
glycémique avec un OR à 1,3 (IC = [1,05 ; 1,56]).
2.6. L’activité physique :
Ce paramètre n’apparaît pas dans notre première régression logistique comprenant
1780 patients. Si nous l’intégrons, le nombre de patients chute à 1090, car cette
variable a été peu renseignée. Mais, le pourcentage de variance de l’HbA1c expliqué
par ce modèle est de 14, 7% au lieu de 13,4% sans l’activité physique.
Une « activité physique > 2h par semaine » est significativement liée à un contrôle
satisfaisant de l’hémoglobine glyquée avec un OR de 1,4 (IC = [1,08 ; 1,85]).
Nous avons pu voir dans la littérature que l’influence de l’activité physique sur
l’équilibre glycémique est discutée.
Cependant, la pratique régulière d’une activité physique par un individu montre
l’intérêt qu’il peut porter à sa santé, la volonté de ne pas se laisser dominer par sa
maladie, ainsi que le désir d’être dans un processus de prise en charge active de
celle-ci.
4. Les paramètres liés au diabète :
4.1. Un traitement par insuline :
Cette variable est un élément ayant une bonne influence sur l’HbA1c ; « absence de
traitement par insuline » est en 3ème position des facteurs indépendants et
significativement prédictifs d’un bon équilibre glycémique chez le diabétique de type
2 avec un OR de 1,7 (IC = [1,31 ; 2,10]).
L’étude de Goudswaard publiée en 2004 sur les caractéristiques indépendants d’un
diabétique de type 2 qui pourraient prédire un mauvais contrôle glycémique, on
retrouve « le traitement par insuline » en 2ème position (OR = 0,98 ; IC = [0,72 ;
1,25].
Effectivement, ce phénomène est déjà connu et décrit en France. Dans la prise en
charge thérapeutique du diabète de type 2, l’insuline est mise trop tardivement et en
dose insuffisante pour contrôler correctement un diabète très dégradé et très
insulinorésistant. Dans l’étude nationale « Espoir », l’HbA1c était inversement
corrélée à l’escalade thérapeutique : les patients ayant la meilleure HbA1c étaient
ceux sans traitement,
venaient ensuite ceux sous anti-diabétiques oraux en
monothérapie, puis en bithérapie et bons derniers les patients recevant de l’insuline
soit en traitement mixte (bed time) soit sous insuline exclusive en plusieurs
injections. L’escalade étant probablement toujours faite trop tard chez des patients de
plus en plus difficiles à équilibrer (83).
Donc, à quel moment doit-on instaurer un traitement par insuline ?
Cette instauration peut être transitoire si décompensation métabolique aiguë,
grossesse, pathologie déséquilibrant le diabète ou s’il s’agit d’un diabète de
l’Africain (forme particulière de diabète de type 2 dont l’évolution présente une
décompensation cétosique au diagnostic). Elle peut être aussi définitive suite à
l’échappement progressif au traitement oral ou en cas de contre-indication aux
antidiabétiques oraux.
Selon l’ANAES, l’introduction d’un traitement insulinique est justifiée si l’objectif
glycémique (HbA1c > 8% à 2 reprises) sous bithérapie orale (sulfamide
hypoglycémiant et metformine) à dose optimale (84).
Cette instauration doit être précoce car elle permet de préserver le capital
insulinosécrétoire résiduel, en proposant en 1ère intention, un schéma « bed time » ou
un analogue de longue durée d’action de l’insuline ; l’étape suivante est
l’insulinothérapie intensive en multi-injections.
Le traitement insulinique est plus adapté que le traitement antidiabétique oral pour
permettre
l’ajustement
thérapeutique
nécessaire
face
aux
variations
comportementales d’un individu, ainsi qu’à l’évolution de la maladie.
4.2. La durée d’évolution du diabète :
Le diabète de type 2 est une pathologie évolutive. De façon physiologique, plus les
sujets vieillissent, plus la fonction des cellules β de Langherans se détériorent, d’où
une diminution de la sécrétion insulinique du pancréas. Chez les diabétiques de type
2, cette détérioration est plus rapide.
Dans notre analyse multivariée, la « durée du diabète < 10 ans » est le 10ème
paramètre indépendamment et significativement prédictif d’un bon équilibre
glycémique avec un OR à 1,4 (IC = [1,13 ; 2,01]).
Dans la littérature, nous avons pu constater des résultats similaires avec un contrôle
glycémique qui se dégrade progressivement avec le temps (8, 32, 85). L’UKPDS
montre qu’au bout de 6 ans, le contrôle glycémique devient strictement insatisfaisant
avec une HbA1c qui dépasse les 7%. Cette détérioration est plus rapide si le sujet est
traité par traitement conventionnel (régime alimentaire seul), l’équilibre glycémique
devient incorrect au bout de 3 ans de suivi (8). Chez le diabétique de type 2,
l’insulinorésistance entraîne une augmentation de la sécrétion insulinique qui va se
tarir plus précocement.
4.3. La tenue du carnet d’autosurveillances glycémiques :
La « tenue du carnet d’autosurveillances glycémiques » est le 11ème paramètre
indépendamment et significativement prédictif d’un équilibre glycémique satisfaisant
avec un OR à 1,4 (IC = [1,10 ; 1,68]).
La « tenue du carnet d’autosurveillances glycémiques » sous-entend que le sujet se
fait ou se fait faire des glycémies capillaires régulièrement. Nous avons pu voir qu’en
faisant 3 ASG 2 jours dans la semaine (à jeun, 2h après le déjeuner et avant le dîner),
le patient diabétique de type 2 se met dans une situation qui lui permet une meilleure
adaptation de son traitement (ADO, régime alimentaire, activité physique).
En effet, le fait de tenir ce carnet reflète la volonté pour les sujets sous ADO de
réajuster leur régime alimentaire et activité physique, et pour ceux sous insuline,
d’adapter leurs doses.
Cette attitude représente la domination du patient vis-à-vis de sa maladie, ainsi il
adapte son diabète à la vie qu’il mène et non le contraire.
4.4. Le taux de c-peptide de base :
Le c-peptide de base reflète la sécrétion insulinique résiduelle. Après régression
logistique, le « taux de c-peptide de base > 3,6 ng/ml » est la 12ème variable
indépendante et significative prédictive d’un équilibre glycémique satisfaisant avec
un OR de 1,4 (IC = [1,07 ; 1,79]).
Dans la littérature, les résultats sont controversés ; même si la majorité des travaux
montrent un lien négatif entre le c-peptide à jeun et l’HbA1c (14, 66, 67), une étude
récente ne trouve pas de différence entre ces 2 paramètres (68).
A travers notre travail et celui des autres équipes, nous pouvons voir que plus un
diabétique sécrète de c-peptide, donc de l’insuline, plus il a des chances d’être bien
équilibré.
Ce paramètre est également lié à la durée du diabète. Nous savons que de façon
physiologique, la sécrétion du c-peptide diminue avec l’âge. D’où, plus le diabète est
récent, plus la sécrétion de c-peptide est importante et meilleur est le contrôle
glycémique.
5. Les paramètres biologiques :
5.1. Le taux de triglycérides :
Dans la littérature, nous avons pu voir que les modifications du taux de triglycérides
sont positivement corrélées à celles de l’HbA1c (67, 68, 69, 70). Dans notre analyse,
un « taux de triglycérides < 1,5mmol/l » est la 4ème variable significative et
indépendante prédictive d’un équilibre glycémique satisfaisant avec un OR de 1,6
(IC = [1,28 ; 1,94]).
Les modifications du taux de triglycérides sont liées à celles du contrôle glycémique
car les triglycérides constituent la principale réserve énergétique de l’organisme. Ils
résultent de l’estérification des fonctions alcool du glycérol (= substrat de la
néoglucogénèse) par des molécules d’acides gras.
Cependant, la pathogenèse de l’hypertriglycéridémie diffère selon que le diabète soit
insulinodépendant ou non. L’insuline active la lipoprotéine-lipase et inhibe la
lipolyse au niveau adipocytaire. Chez le diabétique insulinodépendant non contrôlé,
le taux de triglycérides résulte surtout d’un défaut d’activation de la lipoprotéinelipase lié à la carence en insuline. Alors que chez le diabétique non
insulinodépendant, l’hyperinsulinisme du à l’insulinorésistance conduit à augmenter
la synthèse hépatique de triglycérides et la sécrétion de VLDL.
La pathogenèse de l’hypertriglycéridémie est donc influencée par un apport
insulinique adapté chez les diabétiques insulinodépendants, et chez les diabétiques
non insulinodépendants, par les habitudes alimentaires, surtout par une alimentation
riche en glucides à absorption rapide et par une consommation de boissons
alcoolisées. De plus, la surcharge pondérale favorise l’augmentation de la
triglycéridémie.
5.2. Le taux de ferritine :
Un « taux de ferritine < 300 ng/ml » est le 8ème paramètre indépendant et
significatif prédictif d’un contrôle glycémique satisfaisant avec un OR de 1,5 (IC =
[1,23 ; 1,89]).
Dans la littérature, contrairement à notre travail, les résultats sont controversés. La
plupart des études retrouvées ont montré une corrélation positive entre le taux de
ferritine et l’HbA1c (76, 77, 78). Par contre, l’étude la plus récente sur le sujet n’a
pas mis en évidence de différence significative de l’hémoglobine glyquée en fonction
du taux de ferritine (79).
Nous savons que l’hyperferritinémie favorise l’insulinorésistance. Cependant, ce
n’est pas le seul élément de la pathogenèse du diabète de type 2. La multitude de
facteurs impliqués dans le développement de cette pathologie peut expliquer ces
différences de résultats.
6. Comparaison avec les autres études comparables de la
littérature :
Seules deux études ayant fait une analyse multivariée des caractéristiques
démographiques, cliniques, comportementaux et biologiques d’un patient diabétique
de type 2 ont été retrouvées dans la littérature (17, 86).
La 1ère, parue en 2004, d’origine néerlandaise, a étudié 1641 diabétiques de type 2.
Après régression logistique, 4 paramètres sont sortis indépendamment liés à un
mauvais contrôle glycémique : la glycémie à jeun (OR = 1,6 ; IC = [1,49 ; 1,70]), le
traitement par insuline (OR = 7,2 ; IC = [4,18 ; 12,52]), le traitement par anti-
diabétiques oraux (OR = 2,1 ; IC = [1,41 ; 3,04]) et le bas niveau d’études (OR =
1,26 ; IC = [1,01 ; 1,56]). Ces caractéristiques comptent pour 46% de la variance de
l’HbA1c (R² = 0,462) (17).
La 2ème étude est plus ancienne (1997), menée aux Etats-Unis, sur 393 diabétiques de
type 2. Elle a permis, après l’analyse multivariée, de mettre en évidence 4 paramètres
indépendamment associés au mauvais équilibre glycémique. Ces variables sont
différentes de celles que nous avons pu mettre en évidence ainsi que celles de l’étude
précédente. Elles sont, par ordre décroissant : un taux plasmatique bas de c-peptide
post-stimulation glucidique
(OR = 0,37 ; IC = [0,23 ; 0,58]), une durée du
diabète > 5 ans (OR = 1,28 ; IC = [1,07 ; 1,53]), une incapacité à se prendre en
charge (OR = 1,85 ; IC = [1,27 ; 2,71]) et la perception d’absence de
recommandations diététiques (OR = 2,37 ; IC = [1,11 ; 5,08]) (86).
C. CONCLUSION :
A travers cette étude, nous avons pu mettre en évidence 14 paramètres indépendants
et significativement liés au bon contrôle glycémique dans le diabète de type 2. Ces
paramètres sont de natures diverses avec des paramètres démographiques (sexe
masculin, origine européen), comportementaux (niveau collège, absence de trouble
du comportement alimentaire, vie maritale, ration calorique quotidienne globale ≤
1800 kcal/j, ration calorique quotidienne en lipides ≤ 35% de la ration calorique
globale et activité physique > 2h par semaine), liés au diabète (absence de traitement
par insuline, durée d’évolution du diabète < 10 ans, tenue d’un carnet
d’autosurveillance glycémique, taux de c-peptide de base < 3,6 ng/ml) et biologiques
(taux sanguin de triglycérides < 1,5 mmol/l et taux sanguin de ferritine < 300
ng/ml).
Il est intéressant de noter l’importance des paramètres comportementaux et
environnementaux dans cette étude, au nombre de 6 sur 14. Dans ces paramètres,
nous pourrions inclure indirectement le taux de triglycérides < 1,5 mmol/l car il varie
selon les habitudes alimentaires des sujets (consommation d’alcool, consommation
excessive de glucides) surtout chez le diabétique non insulinodépendant, ainsi que la
tenue du carnet d’autosurveillances glucidiques. Il est possible d’agir sur certains de
ces paramètres. Chez les patients ayant un bas niveau d’études, une attention
particulière peut leur être portée pour une meilleure compréhension et implication
dans la prise en charge active du diabète.
Chez les patients ayant des troubles du comportement alimentaire, la prise en charge
psychologique et l’appui diététique ont une place aussi importante que le traitement
médicamenteux.
La tenue du carnet d’autosurveillances glycémiques reflète la motivation du sujet,
qu’il faut pouvoir entretenir avec l’aide si nécessaire du conjoint.
L’établissement de cette liste de paramètres comportementaux et environnementaux
permet de comprendre les variations métaboliques inter-individuelles existant chez
les diabétiques de type 2.
En ce qui concerne les traitements de cette pathologie, l’importance des traitements
non médicamenteux comme le régime hypocalorique, le régime pauvre en lipides et
la pratique régulière d’une activité physique mérite que le personnel soignant s’y
attarde lors des différentes consultations.
Quant au traitement par insuline, même si ici le résultat est le contraire de ce qui est
escompté, son introduction doit être donnée plus tôt et plus intensément afin
d’obtenir un meilleur résultat, ou tout au moins comparable à celui obtenu au début
de la maladie quand les antidiabétiques oraux seuls peuvent suffire.
Malgré tous les paramètres étudiés, les 14 retenus dans cette étude n’expliquent
qu’une part assez faible de la variance de l’HbA1c, au mieux 14,7%, ce qui est assez
peu pour ce type d’étude. Cela signifie que d’autres facteurs non étudiés dans cette
analyse interviennent dans l’équilibre glycémique. Quels sont ces paramètres qui
peuvent être liés à l’HbA1c et qui n’ont pas été considérés dans cette étude ?
Quelques hypothèses peuvent être évoquées comme le temps passé en consultation,
les pathologies associées, les traitements associés (ex : corticothérapie), les différents
états psychologiques possible du patient (ex : stress, accès d’angoisse,…),…
La recherche d’autres paramètres liés à l’équilibre glycémique serait intéressante
dans une prochaine étude afin de mieux comprendre la complexité pouvant exister
dans la prise en charge du diabète de type 2.
E. BIBLIOGRAPHIE
1- F. Tournant, A. Heurtier, F. Bosquet, A. Grimaldi. Classification du
diabète sucré, critères diagnostiques et dépistage dans. EMC références.
Diabète de type 2. Paris : Elsevier SAS, 2004 : 45-82.
2- C. Sachon, P. Cornet, A. Grimaldi. Diagnostic du diabète dans. EMC
références. Diabètes de type 2. Paris : Elsevier SAS, 2004 : 83-92
3- Froguel P, Sladek R, Rocheleau G, Rung J, Dina C, Charpentier G, al.
A genome-wide association study identifies novel risk loci for type 2 diabetes.
Nature, 2007 Feb 22; 445(7130): 881-5.
4- Sarah Wild, Gojka Roglic, Anders Green, Richard Sicree, Hilary
King. Global Prevalence of diabetes : Estimates for the year 2000 and
projections or 2030. Diabetes Care 2004 ; 27 : 1047-1053.
5- A. Fontbonne, D. Simon. Epidémiologie du diabète dans. EMC
références. Diabète de type 2. Paris : Elsevier SAS, 2004 :23-44.
6- Kusnik-Joinville O, Weill A, Salanave B, Ricordeau P, Allemand H.
Diabète traité: quelles évolutions entre 2000 et 2005? Prat Organ Soins, 2007 ;
38(1) :1-12.
7- DECODE Study Group. Age- and Sex-Specific Prevalence of
Diabetes and Impaired Gluose Regulation in 13 European Cohorts. Diabetes
Care 26 (1) : 61-69, 2003
8- UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The
Lancet september 12, 1998 ; vol 352 : 837-853.
9- Irene M Stratton, Amanda I Adler, Andrew W Neil, David R
Matthews, Susan E Manley, Carole A Cull, al. Association of glycaemia with
macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS
35) : prospective osbervational study. BMJ 12 august 2000 ; 321 : 405-412.
10- Maureen I Harris, Richard C Eastman, Catherine C Cowie, Katherine
M Flegal, Mark S Eberhardt. Racial and ethnic differences in glycemic control
of adults with type 2 diabetes. Diabetes Care, march 1999 ; vol 22, number 3 :
403-408.
11- Quandt SA, Bell RA, Snively BM, Smith SL, Stafford JM, Wetmore
LK, Arcury TA. Ethnic disparity in glycemic control among rural older adults
with type 2 diabetes. Ethn Dis, 2005 Autumn; 15(4) : 656-63
12- Thimothy M.E. Davis, Carole A. Cull, Rury R. Holman. Relationship
between ethnicity and glycemic control, lipid profiles, and blood pressure
during the first 9 years of type 2 diabetes (UKPDS 55). Diabetes Care, July
2001; 24(7):1167-74.
13- Lasater LM, Davidson AJ, Steiner JF, Mehier PS. Glycemic control
in English- vs Spanish-speaking Hispanic patients with type 2 diabetes
mellitus. Arch Interm Med, 2001 Jan 8; 161(1): 77-82.
14- UKPDS. UK Prospective Diabetes Study XII: differences between
Asian, Afro-Caribbean and White Caucasian type 2 diabetic patients at
diagnosis of diabetes. Diabetic Medecine, 1994; 11: 670-7.
15- Weatherson LJ, Kumanyika SK, Ludlow R, Schatz D. Glycemic
control in sample of black and white clinic patients with NIDDM. Diabetes
Care, 1994 Oct; 17(10):1148-53.
16- MO Bachmann, J Eachus, CD Hopper, G Davey Smith, C Proppert,
NJ Pearson, al. Socio-economic inequalities in diabetes complications, control,
attitudes and health service use: a cross-sectional study. Diabetic Medecine,
2003; 20: 921-9.
17- Goudwaard AN, Stok RP, Zuithoff P, Rutten GE. Patient
characteristics do not predict poor glycaemic control in type 2 diabetes patients
treated in primary care. Eur J Epidemiol, 2004; 19(6):541-5.
18- Schillinger, Grumbach, Piette, Wang, Osmond, Daher, al.
Association of Health Literacy with diabetes outcomes. JAMA, July 2002; vol
288(4), 475-482.
19- N. Robinson, C.E. Llyod, L.K. Stevens. Social deprivation and
mortality in adults with diabetes mellitus. Diabetic Medicine, 1998; 15: 205212.
20- GR Auleley, MN Dematons, P Berchery, F Raynald-Minville, F
Suarez, B Heuls-Bernin, C Blum-Boisgard. Type 2 diabetes mellitus among
beneficiaries of the French national health insurance for self-employed workers
(AMPI): comparaison of the management of craftsmen or tradesmen with
professionals patients. Diabetes Metab (Paris), 2002; 28: 491-8.
21- O’Connor R, Houghton F, Saunders J, Dobbs F. Diabetes mellitus in
Irish general practice: level of care as reflected by HbA1c values. Eur J Gen
Pract, 2006; 12(2):58-65.
22- Trief PM, Himes CL, Orendorff R, Weinstock RS. The marital
relationship and psychosocial adaptation and glycemic control of individuals
with diabetes. Diabetes Care, 2001 aug; 24(8): 1384-9.
23- Trief PM, Ploutz-Snyder R, Britton KD, Weinstock RS. The relation
between marital quality and adherence to the diabetes care regimen. Ann
Behav Med, 2004 jun; 27(3): 148-54.
24- Peyrot M, Mc Murry JF, Kruger DF. A biopsychosocial model of
glycemic control in diabetes: stress, coping and regimen adherence. J Health
Soc Behavior, 1999 june; 40(2):141-58.
25- Hagedoorn M, Keers JC, Links TP, Bouma J, Ter Maaten JC,
sanderman R. Improving self-management in insulin-treated adults
participating in diabetes education. The role of overprotection by the partner.
Diabet Med, 2006 Mar; 23(3): 271-7.
26- Fernandez Herraez E, Ferre Larrosa F, Jimenez Alfonso L, de Dios
Arnaldos J. Evaluation of factors related with glycemia control in type 2
diabetes mellitus. Aten Primaria, 1999 Jun 15; 24(1): 39-43.
27- Shao C. Lee, Gary TC Ko, June KY Li, Chun C Chow, Vincent TF
Yeung, Julian AJH Critchley, al. Factors predicting the age when type 2
diabetes is diagnosed in Hong-Kong Chinese subjects. Diabetes Care, 2001
April; vol 24 n°4: 646-9.
28- UKPDS group. UKPDS 7: Response of fasting plasma glucose to
diet therapy in newly presenting type 2 diabetic patients. Metabolism, sept
1990; vol 39(9): 905-912.
29- Wing RR, Blair E, Marcus M, Epstein LH, Harvey J. Year-long
weight loss treatment for obese patients with type II diabetes: does including
an intermittent very-low-calorie diet improve outcome? Am J Med, 1994 Oct;
97(4): 354-62.
30- Sjostrom CD, Lissner L, Wedel H, Sjostrom L. Reduction in
incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional
weight loss induced by bariatric surgery: the SOS intervention. Obes Res, 1999
Sep; 7(5): 477-84.
31- Watts NB, Spanheimer RG, Digirolamo M, Gebhart SS, Musey VC,
Siddiq YK, Phillips LS. Prediction of glucose response to weignht loss in
patients with non-insulino-dependant diabetes mellitus. Arch Intern Med, 1990
Sep; 150(4): 803-6.
32- P. Clauson, R. Linnarsson, A. Gottsäter, G. Sundkvist, V. Grill.
Relationships between diabetes duration, metabolic control and β-cell function
in a representative population of diabetic patients in Sweden. Diabetic
Medecine, 1994; 11:794-801.
33- Guerci B, Drouin P, Grange V, Bougneres P, Fontaine P, Kerlan V,
al. Self-monitoring of blood glucose significantly improves metabolic control
in patients with type 2 diabetes mellitus : the autosurveillance intervention
active study (ASIA). Diabtes Metab, 2003 dec; 29(6): 587-594.
34- Ulrich Schwedes, Markus Siebolds, Gabriele Mertes. Meal-related
structured self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care, Nov 2002; vol
25(11) : 1928-1932.
35- A. Grimaldi, C. Sachon. Auto-surveillance glycémique au cours du
diabète de type 2 : pour qui et pour quoi faire ? Quelles preuves ? Diabetes
Metab, 2003 ; 29 :S42-S46.
36- Campos MV, Bastos M, Martins T, Leitao P, Lemos M, Carvalheiro
M, Ruas A. Diabetic hyperosmolality. Retrospective study of 60 cases. Acta
Med Port, 2003 Jan-Feb; 16 (1): 9-13.
37- Michel Varroud-Vial, JP Riveline, G Charpentier. Autosurveillance
glycémique : quelle place dans le diabète de type 2 ? La revue du praticien.
Médecine générale, 20 décembre 2004 ; 18(674/675) : 1469-1474.
38- Raz I, Stranks S, Filipczak R, Joshi P, Lertorf B, rastam J, al.
Efficacy and safety of biphasic insulin aspart 30 combined with pioglitazone in
type 2 diabetes poorly controlled on glibenclamide (glyburide) monotherapy or
combination therapy: an 18-week, randomized, open-label study. Clin Ther,
2005 sep; 27(9): 1432-43.
39- Kvapil M, Swatko A, Hilberg C, Shestakova M. Biphasic insulin
aspart 30 plus metformine: an effective combination in type 2 diabetes.
Diabetes Obes Metab, 2006 jan; 8(1): 39-48.
40- Rosenstock J, Sugimoto D, Strange P, Stewart JA, Soltes-Rak E,
Dailey G. Triple therapy in type 2 diabetes: insulin glargine or rosiglitazone
added to combination therapy of sulfonylurea plus metformine in insulin-naive
patients. Diabetes Care, 2006 oct; 29(10): 554-9.
41- Schreiber SA, Haak T. Insulin glargine benefits patients with type 2
diabetes
inadequately
controlled
on
oral
antidiabetic
treatment:
an
observational study of everyday practice in 12, 216 patients. Diabetes Obes
Metab, 2007 jan; 9(1): 31-8.
42- Harmel AP, Ryan D, Thompson R. glycohemoglobin assessment
program: glycated haemoglobin and epidemiologic variables in patients with
type 2 diabetes. Endocr Pract, may-jun 2002; 8(3): 184-190.
43- Herpertz S, Wagener R, Albus C, Kocnar M, Wagner R, Best F, al.
Diabetes mellitus and eating disorders: a multicenter study on the comorbidity
of the two diseases. J Psychosom Res, Mar-Apr 1998; 44(3-4): 503-15.
44- Herpertz S, Albus C, Wagener R, Kocnar M, Wagner R, Henning A,
al. Comorbidity of diabetes and eating disorders: does diabetes control reflect
disturbed eating behaviour? Diabetes Care, July 1998; vol 21 n°7: 1110-6.
45- Herpertz S, Albus C, Lichtblau K, Kahle K, Mann K, Senf W.
relationship of weight and eating disorders in type 2 diabetic patients: a
multicenter study. Int J Eat Disord, Jul 2000; 28(1): 68-77.
46- Mannuci E, Tesi F, Ricca V, Pierazzuoli E, Barciulli E, Moretti S, al.
Eating behaviour in obese patients with and without type 2 diabetes mellitus.
Int J Obesity, 2002; 26: 848-53.
47- Herpertz S, Petrak F, Kruse J, Kulzer B, Lange K, Albus C. Eating
disorders and diabetes mellitus. Ther Umsch, Aug 2006; 63(8): 515-9.
48- Kenardy J, Mensch M, Bowen K, Paerson SA. A comparison of
eating behaviours in newly diagnosed NIDDM patients and case-matched
control subjects. Diabetes Care, Oct 1994; 17(10): 1197-9.
49- Recommandations de l’ANAES. Stratégie de prise en charge du
patient diabétique de type 2 à l’exclusion de la prise en charge des
complications. L’alimentation. Mars 2000.
50- Heilbronn LK, Noakes M, Clifton PM. Effect of energy restriction,
weight loss, and diet composition on plasma lipids and glucose in patients with
type 2 diabetes. Diabetes Care, 1999 jun; 22(6): 889-95.
51- Henry RR, Scheaffer L, Olefsky JM. Glycemic effects of intensive
caloric restriction and isocaloric refeeing in noninsulin-dependant diabetes
mellitus. J Clin Endocrinol Metab, 1985; 61(5):917-25.
52- Renard E, Parer-Richard C, Richard JL, Bringer J, Jaffiol C; Effets
d’une diète hypocalorique et aglucidique de courte durée en cas d’échec
secondaire des anti-diabétiques oraux chez le diabétique non insulinodépendant, obese. Rev Fr Endocrinol Clin Nutr Métab, 1994 ; 35 : 137-44.
53- Kirschner MA, Schneider G, Ertel NH, Gorman J. An eight-year
experience with a very-low-calorie formula diet for control of major obesity.
Int J Obes, 1988; 12(1):69-80.
54- Nagulesparan M, Savage PJ, Bennion LJ, Unger RH, Bennett PH.
Diminished effect of caloric restriction on control of hyperglycemia with
increasing known duration of type 2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol
Metab, 1981 Sep; 53(3): 560-8.
55- Garg G. High-monounsatured-fat diets for patients with diabetes
mellitus: a meta-analysis. Am J Clin Nutr, 1998 Mar; 67(suppl 3): 577S-582S.
56- Gerhard GT, Ahmann A, Meeuws K, Mc Murry MP, Duell PB,
Connor WE. Effects of a low-fat diet compared with those of a highmonounsatured fat diet on body weight, plasma lipids and lipoproteins, and
glycemic control in type 2 diabetes. Am J Clin Nutr, 2004 sep; 80(3):668-73.
57- Rasmussen DW, Thomsen C, Hansen KW, Vesterlund M, Winther E,
Hermansen K. Effects on blood pressure, glucose, and lipid levels of a highmonounsatured fat diet compared with a high-carbhydrate diet in NIDDM
subjects. Diabetes Care, 1993 dec; 16(12): 1565-71.
58- American Diabetes Association. Nutrition recommendations and
principles for people with diabetes mellitus. Diabetes Care, January 1999; vol
22(suppl 1): S42-S45.
59- Gannon MC, Nuttall FQ. Effect of a high-protein, low-carbohydrate
diet on blood glucose control in people with type 2 diabetes. Diabetes, 2004
Sep; 53(9): 2375-82.
60- HT Pigman, DX Gan, MA Krousel-Wood. Role of exercise for type
2 diabetic patient management. Southern medical journal, Jan 2002; vol 95(1):
72-7.
61- NG Boulé, E Haddad, GP Kenny, GA Wells, RJ Sigal. Effects of
exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus.
JAMA, sept 12, 2001; vol 286(10).
62- DE Kelley, BH Goodpaster. Effects of exercise on glucose
homeostasis in type 2 diabetes mellitus. Official J Am Coll Sports Med, 2001:
S495-S529.
63- JM Oppert. L’activité physique comme moyen de traitement du
diabète de type 2: l’aspect concret et interventionnel. Ann. Endocrinol., 2004 ;
65(supp 1) : 1S52-1S58.
64- J.F. Gautier, C. Berne, J.J. Grimm, B. Lobel, V. Coliche, E. Mollet.
Recommandations de l’AFDIAM. Activité physique et diabète. Diabetes and
Metabolism, 1998 ; 24 : 281-290.
65- JF Gautier. L’activité physique comme moyen de traitement du
diabète de type 2: le rationnel. Ann. Endocrinol., 2004 ; suppl 65(1) : 1544-51.
66- Chan WB, Tong PC, Chow CC, So WY, Ng MC, Ma RC, al. the
association of body mass index, C-peptide and metabolic status in Chinese type
2 diabetic patients. Diabet Med, 2004 Apr; 21(4):349-53.
67- Romano Prando, Valeria Cheli, Pierluigi Melga, Roberta Giusti,
Emanuela Ciuchi, Patrizio Odetti. Is type 2 diabetes a different disease in obese
and nonobese patients? Diabetes Care, oct 1998; vol 21(10): 1680-5.
68- Shim WS, Kim SK, Kim HJ, Kang ES, Ahn CW, Lim SK, al.
Decrement of postprandial insulin secretion determines the progressive nature
of type 2 diabetes. Eur J Endocrinol, 2006 Oct; 155 (4):615-22.
69- Petitti DB, Imperatore G, Palla SL, Daniels SR, Dolan LM, Kershnar
AK, al. Serum lipids and glucose control: the SEARCH for diabetes in Youth
study. Arch Pediatr Adolesc Med, 2007 feb; 161(2): 159-65.
70- Parhofer KG, Laubach E, Geiss HC, Otto C. Effect of glucose control
on lipids levels in patients with type 2 diabetes. Dtsch Med Wochenschr, 2002
may 3; 127(18): 958-62.
71- Becker A, van der Does FE, van Hinsbergh VW, Heine RJ, Bouter
LM, Stehouwer CD. Improvement of glycaemic control in type 2 diabetes:
favourable changes in blood pressure, total cholesterol and triglycerides, but
not in HDL cholesterol, fibrinogen, Von Willebrand factor and (pro)insulin.
Neth J Med, 2003 apr; 61(4): 129-36.
72- Chan WB, Tong PC, Chow CC, So WY, Ng MC, Ma RC, al.
Triglycerides predicts cardiovascular mortality and its relationship with
glycaemia and obesity in Chinese type 2 diabetic patients. Diabetes Metab Res
Rev, 2005 mar-apr; 21(2): 183-188.
73- Nadeau KJ, Klingensmith G, Zeither P. Type 2 diabetes in children is
frequently associated with elevated alanine aminotransferase. J Pediat
Gastrenterol Nutr, 2005 juil; 41(1): 94-8.
74- Marchesini G., Avagnina S, Barantani EG, Ciccarone AM, Corica F,
Dall’Anglio E, al. Aminotransferase and gamma-glutamultranspeptidase levels
in obesity are associated with insulin resistance and the metabolic syndrome. J
Endocrinol Invest, 2005 apr; 28(4): 333-9.
75- Schinghelm RK, Diamant M, Bakker SJ, Van Dijk RA, Scheffer PG,
Teerlink T, al. Liver alanine aminotransferase, insulin resistance and
endothelial dysfunction in normotriglyceridaemic subjects with type 2 diabetes
mellitus. Eur J Clin Invest, 2005 jun; 35(6): 369-74.
76- Canturk Z, Cetinanarslan B, Tarkun I, Canturk NZ. Serum ferritin
levels in poorly- and well-controlled diabetes mellitus. Endoc Res, 2003 Aug;
299-306.
77- Fernandez-Real JM, Penarroja G, Castro A, Garcia-Bragado F,
Hernandez-Aguado I, Ricart W. Blood letting in high-ferritin type 2 diabetes:
effects on insulin sensitivity and beta-cell function. Diabetes, 2002 Apr;
51(4):1000-4.
78- Earl S. Ford, Mary E. Cogswell. Diabetes and serum ferritin
concentration among US adults. Diabetes Care, 1999 dec; vol 22 n°12: 197883.
79- Elis A, Ferencz JR, Gilady G, Livne A, Assia EI, Lishner M. Is
serum ferritin high in patients with diabetic retinopathy? A controlled study.
Endoc Res, 2004 May; 30(2): 141-7.
80- Abhimanyu Garg, John P. Bantle, Robert R. Henry, Ann M. Coulson,
Kay A. Griver, Susan K. Raatz, al. Effects of varying carbohydrate content of
diet in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. JAMA, May 11,
1994; vol 271(18): 1421-8.
81- Leonie K, Heilbronn, Manny Noakes, Peter M. Clifton. the effect of
high- and low-glycemic index energy restricted diets on plasma lipid and
glucose prolifes in type 2 diabetic subjects with varying glycemic control.
Journal of the American College of Nutrition, 2002; vol 21(2): 120-7.
82- American Diabetes Association. Evidence-Based nutrition principles
and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related
complications. Diabetes Care, January 2003; vol 26 (suppl 1): S51-S61.
83- Charpentier G, Genes N, Vaur L, Amar J, Clerson P, Cambou JP, al.
Control of diabetes and cardiovascular risk factors in patients with type 2
diabetes : a nationwide French survey. Diabetes Metab, Apr 2003; 29(2 Pt
1):152-8.
84- F. Bosquet, A. Hartemann-Heurtier. Insulinothérapie dans le diabète
de type 2 dans. EMC référence. Diabète de type 2. Paris : Elsevier SAS, 2004 :
223-238.
85- Jette Kolding Kristensen, Flemming Bro, Annelli Sandbaek, Kathrine
Dahler-Eriksen, Jens Flenstend Lassen and Torsten Lauritzen. HbA1c in an
unselected population of 4438 people with type 2 diabetes in a Danish county.
Scand J Prim Health Care, 2001; 19:241-246.
86- Blaum CS, Velez l, Hiss RG, Halter JB. Characteristics related to
poor glycemic control in NIDDM patients in community practice. Diabetes
Care, 1997 jan; 20(1):7-11.
RESUME:
Le but de cette étude est d’identifier de façon décroissante les paramètres prédictifs
d’un bon équilibre glycémique chez les diabétiques de type 2 en France
métropolitaine.
Après une analyse univariée de 51 paramètres variés, chez 6637 diabétiques de type
2, divisé en 2 groupes (HbA1c < 7,5% et HbA1c > 7,5%), 25 variables se sont
révélés avoir une influence significative sur l’HbA1c :
- paramètres démographiques et socioculturels : sexe, origine démographique,
niveau d’études, classification socioprofessionnelle, statut marital, nombre d’enfants
- paramètres liés au diabète : âge et poids à la découverte du diabète, durée
d’évolution, durée de suivi dans le service, consultation pour la première fois, tenue
du carnet d’autosurveillances glycémiques, traitement par insuline
- paramètres comportementaux : troubles du comportement alimentaire,
activité physique, BMI à la dernière consultation, apport calorique total, pourcentage
de lipides et de protides dans le ration calorique quotidienne globale
- paramètres biologiques : c-peptide de base, cholestérol total, triglycérides,
ALAT, γGT, ferritine.
Après l’analyse multivariée de ces 25 paramètres, 13 sont apparus être prédictifs et
indépendamment liés à une HbA1c acceptable. Par ordre décroissant d’importance :
1- accès au collège
2- absence de troubles du comportement alimentaire
3- absence de traitement par insuline
4- taux de TG ≤ 1,5 mmol/l
5- vie maritale
6- ration calorique quotidienne globale < 1800 kcal/j
7- être européen
8- taux de ferritine < 300 ng/ml
9- être un homme
10- durée d’évolution du diabète < 10 ans
11- tenue du carnet d’autosurveillances glycémiques
12- taux de c-peptide de base > 3,6 ng/ml
13- pourcentage lipidique de la ration calorique quotidienne globale < 35%.
Le pourcentage de variance de l’HbA1c expliqué par ce modèle est de 13,4%. Si on
intègre l’activité physique > 2h par semaine, ce pourcentage passe à 14,7%.
Les facteurs socioculturels, démographiques et comportementaux jouent ainsi un rôle
déterminant dans l’équilibre glycémique chez les sujets diabétiques de type 2 et
l’établissement d’une liste de critères prédictifs permet non seulement de mieux
comprendre les variations métaboliques inter-individuelles mais amène également à
réfléchir sur les améliorations possibles dans la prise en charge de ces patients.
MOTS CLES :
- Diabète de type 2
- Glycémie – métabolisme
- Hémoglobine glycosylée – métabolisme
- facteurs de risque
- analyse multivariée