Demande d`allocations pour enfants 2. Indications concernant l`autre

Demande d'allocations pour enfants
Salariés
Indépendants
}
Activité agricole?
Valable dès le 1. 1. 2009
oui/non
si oui, en région de plaine
ou en région de montagne
dans l'exploitation parentale?
Personnes sans activité lucrative
oui/non
Pour que nous puissions vérifier votre droit aux allocations pour enfants, nous vous prions de bien vouloir remplir le présent
questionnaire. En répondant correctement à toutes les questions, vous faciliterez un traitement rapide de votre demande. Si
pour des raisons de protection des données, il vous était impossible de répondre à l'une ou l'autre des questions, nous vous
prions de bien vouloir apporter la mention «protection des données» dans la case correspondante. Dans ce cas-là, nous
prendrons contact avec vous pour en connaître les raisons. Nous vous remercions de votre collaboration.
Le même enfant ne donne pas droit à plus d'une allocation du même genre.
1. Données personnelles concernant le requérant
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Nationalité:
Etat civil:
N° AVS
Date:
du mariage, du veuvage, du divorce, de la séparation judiciaire
célibataire, marié, veuf, divorcé,
séparé judiciairement
Adresse:
Pour les salariés:
Dernier employeur:
Employé jusqu'au:
2. Indications concernant l'autre parent
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Nationalité:
Etat civil:
Date:
célibataire, marié, veuf, divorcé,
séparé judiciairement
N° AVS
du mariage, du veuvage, du divorce, de la séparation judiciaire
Adresse:
Ce parent exerce-t-il une activité lucrative?
oui/non
si oui, laquelle?
Nom de l'employeur:
Horaire de travail mensuel:
Lieu:
Le revenu est-il inférieur à celui du requérant?
oui/non
3. Indications concernant les enfants
Pour quels enfants demandez-vous le versement d'une allocation?
Nom:
Sexe Date de
Prénom:
m/f
Commentaires:
naissance
Qui détient l'autorité Pays où l'enfant
séjourne
- les deux parents
(CH ou pays)
- la mère seule*
- le père seul*
parentale
*justificatif à remettre
et décrire la situation
Pour les enfants de plus de 16 ans qui sont en cours de formation nous avons besoin d'une attestation de
formation (photocopie du contrat d'apprentissage, attestation d'immatriculation, etc.)
FZ 1f 06.2010 / KT
4. Début du versement des allocations
au *
Je demande à recevoir les allocations à partir du (date)
*A remplir uniquement si le droit est limité
Si le rapport de travail débute en cours de mois, prière de joindre une confirmation de l'ancien employeur resp. de la
caisse de chômage sur le montant des allocations déjà perçues pour le mois en question.
5. Perception d'autres allocations pour enfants
Une allocation est déjà perçue pour un ou plusieurs enfants mentionnés au chiffre 3?
oui/non
Si oui:
Prénom de l'enfant
le bénéficiaire
Employeur ou caisse de chômage, lieu
allocation par mois?
6. Remarques, confirmation, signature
Nous confirmons avoir répondu aux questions de manière complète et conforme à la vérité. Nous prenons connaissance que des
faits inexacts permettant le paiement d'allocations indues sont punissables, et que nous sommes tenus de restituer les allocations
perçues de manière non justifiée. Nous nous engageons en outre à informer immédiatement l'agence AVS de toute modification
(autorité parentale, revenu plus élevé, interruption de la formation) pouvant exercer une influence sur le droit aux allocations pour
enfants. Les autorités fiscales de même que la caisse de chômage sont expressément autorisées à permettre à la Caisse de
compensation du canton de Berne (CCB), à sa requête, de consulter les dossiers.
Signature du requérant:
Lieu et date:
Signature de l'autre parent:
7. A remplir par les indépendants
Exercez-vous une activité accessoire salariée?
ou permanente, toute l'année
oui/non
Si oui: saisonnière, occasionnelle
oui/non
Dans ce cas, la rubrique 8 est à remplir par l'employeur.
oui/non
8. Conditions d'engagement (à remplir par l'employeur)
Nom de l'employeur:
Le requérant est engagé depuis le (préciser la date):
Salaire du requérant mensuel/horaire? Fr.
Nombre d'heures par mois
Le requérant travaille-t-il de manière permanente, durablement, d'une durée indéterminée?
oui/non
si non, de quelle manière?
Nous confirmons avoir répondu aux questions de manière complète et conforme à la vérité. Nous prenons connaissance que
des faits inexacts permettant le paiement d'allocations indues sont punissables et que nous sommes tenus de restituer les
allocations injustitiées. Nous nous engageons en outre à informer immédiatement l'agence AVS de toute modification pouvant
exercer une influence sur le droit aux allocations pour enfants:
Lieu et date:
Numéro de téléphone:
Numéro de décompte:
Signature de l'employeur:
9. Attestation de l'agence AVS
Les déclarations ont été contrôlées, au besoin rectifiées et trouvées exactes.
Le requérant est
Lieu et date:
FZ 1f 06.2010 / KT
a) réfugié
b) requérant d'asile
oui/non
oui/non
Timbre et signature de l'agence AVS: