inscription hip hop - GYM PLUS - E

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D’IDENTITE
INSCRIPTION HIP HOP
NOM
: ………………………………………………….……………..
PRENOM : …………………………………………………..…………
D ATE DE NAISSANCE : ……………/……………/…………....…
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
CODE POSTAL : ………………………………………..……………
VILLE : …………………………………………………..………….………..….
TELEPHONE PORTABLE du parent* :………………………….…………… MAIL* :……………………………………………………..…………..
*INDISPENSABLE pour vous communiquer les informations tout au long de l’année sportive.
LUNDI 
Horaire : de 17H45 à 18h45 niveau 1
MERCREDI  Horaire : de 13H30 à 14h30 niveau 2
de 14h30 à 15h30
niveau 3
Le mercredi 7 septembre, les enfants de plus de 9 ans ayant déjà fait du hip hop auront cours commun de 13h30 à
15h30 afin de constituer des groupes de niveau pour les cours du mercredi
Reprise des cours lundi 12 spetembre.
COURS DU :
MODE DE REGLEMENT :……………………………………………………………………………………………………………………………
Saint-Pathus, le …………………………..…………….…… NOM DES PARENTS :………………..………..…………….…………
Mention « lu et approuvé »
Signature des parents
Documents à remettre : Feuille d’inscription 
Photo d’identité 
Médical 
Fiche individuelle + autorisations 
Règlement 
Certificat
A CONSERVER par l’ADHERENT
COTISATION ANNUELLE :
150 € saison 2015/2016 POUR LES COURS D’1H
Règlement en 1 fois, ou 3 fois, par chèque à l’ordre de GYM PLUS
(Débité fin septembre 2016, fin janvier 2017, fin avril 2017).
JOUR / HEURE DU COURS :…………………………..……………………………………………………………………..……………..………………………
IL NE SERA PROCEDE A AUCUN REMBOURSEMENT.
1 cours d’essai sera autorisé le lundi 12 septembre pour les enfants n’ayant pas fait de hip hop chez Gymplus.
REGLEMENT : La responsabilité de l’association est mise en jeu seulement à partir du moment où l’enfant a été
pris en charge par l’animatrice de la séance (ou la personne du comité directeur ou une personne mandatée par
l’association à cet effet) dans la salle où se déroulent les activités. Cette responsabilité n’est pas engagée hors de la
salle d’activité ni à partir de l’heure de la fin de séance.
EN CONSEQUENCE, VOUS VOUS ENGAGEZ A :
- Accompagner votre enfant jusqu’à la salle, à ne pas le laisser seul sur les lieux, à ne repartir qu’après l’avoir confié
effectivement à l’animatrice (ou une personne citée plus haut).
- Venir chercher votre enfant à l’heure à la fin de la séance dans la salle. La sortie s’effectue durant les 5 dernières
minutes de la séance.
Si vous ne pouvez vous-même récupérer votre enfant à la fin de son cours, il est IMPERATIF que vous
nous remplissiez l’autorisation spéciale en précisant le nom de la personne habilité à le ramener.
Il est hors de question d’attendre dans la voiture sur le parking que l’enfant descende seul, les animatrices ou les
bénévoles de l’association ne sont pas tenues de rester après l’heure de fin des séances.
L’activité pratiquée par votre enfant nécessite une présence régulière aux séances, il ne s’agit pas d’une garderie
mais bien d’une activité éducative : vous vous engagez donc à assurer à votre enfants une présence régulière et les
absences devront être motivées auprès de l’animatrice.
Les enfants devront porter une tenue adaptée à l’activité pratiquée : jogging, basquettes utilisées uniquement
dans la salle et genouillère type hand ball.
LE CERTIFICAT MEDICAL DEVRA ETRE REMIS IMPERATIVEMENT AVANT LE 1er OCTOBRE, SANS CE DERNIER,
L’ENFANT N’ASSISTERA PLUS AU COURS JUSQU'A L’OBTENTION DE CELUI-CI.
Le non-respect de ce règlement peut entrainer une radiation de l’adhésion, par décision du bureau de l’association.
Documents à fournir :  1 certificat médical de moins de 2 mois,  1 photo d’identité avec le nom de l’enfant au
dos,  La fiche d’inscription remplie,  Les autorisations : spéciale et de prise de vue,  La fiche individuelle
Afin de vous avertir d’une éventuelle annulation de cours, un message « d’annulation de cours » sera
annoncé par SMS, veillez à tenir vos coordonnées à jour.
CONSULTEZ NOTRE SITE INTERNET : http://gymplusstpathus.e-monsite.com
FICHE INDIVIDUELLE
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
PRENOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………
TELEPHONE : ………………………………………………………………………………………………………………………….
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT : (préciser si parent ou autres)
NOM, Prénom, Numéro de téléphone :…………….…………………………………………………………………….
NOM, Prénom, Numéro de téléphone :………………….……………………………………………………………….
1 – NOUS AUTORISEZ-VOUS A PREVENIR UN MEDECIN EN CAS D’ACCIDENT ? :
OUI
/
NON
2 – NOUS AUTORISEZ-VOUS A TRANSPORTER L’ENFANT A L’HOPITAL ? :
OUI
/
NON
3 – VOTRE ENFANT EST-IL ALLERGIQUE A DES MEDICAMENTS ? Si oui lesquels ? :
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
AUTORISATION SPECIALE
Je soussigné(e) Mr, Mme* …………….……………………..……………………, en qualité de père, mère*
de l’enfant ………...………….………………………………….………..…., autorise l’animatrice du cours de
Gymnastique Rythmique du
mercredi 
jeudi 
à………..H……....
à laisser mon enfant repartir avec Mr, Mme*…………………………………….……..…………………………..
Fait à Saint- Pathus, le …………………………..……………………..
Signature des parents :
* Rayez les mentions inutiles.
AUTORISATION DE PRISE DE VUE
Nous soussignés (noms, prénoms) ……………………………………………………..……………………………….. ,
donnons 
ne donnons pas 
à Madame Sandra BARTHE, en sa qualité de présidente de l’association GYM PLUS, ainsi
qu’aux autres membres du bureau, l’autorisation de photographier et filmer notre enfant
prénommé ………………………..……………… dans les conditions décrites ci-dessous et de publier,
exposer et diffuser la photographie ou le film la représentant pour les usages suivants :
-
Publication sur notre site internet : http://gymplusstpathus.e-monsite.com
Diffusion vidéo pour démonstration lors de la manifestation annuelle du Forum des
associations qui a lieu à Saint-Pathus en Septembre de chaque année.
Cette autorisation reste valable pour toute la saison 2015/2016.
La publication ou la diffusion de l’image de votre enfant ainsi que les légendes et les
commentaires accompagnant cette publication ou cette diffusion, ne devront pas porter
atteinte à sa dignité, sa vie privée et sa réputation.
St Pathus, le ………………………………………
St Pathus, le ………………………………………
Accord donné par la mineure :
Signatures des parents précédées de la
mention manuscrite «lu et approuvé» :