inscription zumba kids et juniors - GYM PLUS - E
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inscription zumba kids et juniors - GYM PLUS - E
PHOTO INSCRIPTION ZUMBA KIDS ET JUNIORS NOM : ………………………………………………….…………….. D’IDENTITE PRENOM : …………………………………………………..………… D ATE DE NAISSANCE : ……………/……………/…………....… ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… CODE POSTAL : ………………………………………..…………… VILLE : …………………………………………………..………….………..…. TELEPHONE PORTABLE du parent* :………………………….…………… MAIL* :……………………………………………………..………….. *INDISPENSABLE pour vous communiquer les informations tout au long de l’année sportive. COURS DU : VENDREDI Horaire : 17h15 à 18h (Zumba Kid Junior, GS/CP, 5/6 ans né en 2009/2010) VENDREDI Horaire : 18h à 19h (Zumba kid, 7/10 ans, né en 2005/2006/2007/2008) MODE DE REGLEMENT :…………………………………………………………………………………………………………………………… Saint-Pathus, le …………………………..……… NOM DES PARENTS :………………..…………………………………..…………….………… Mention « lu et approuvé » Signature des parents Documents à remettre : Feuille d’inscription Photo d’identité récente Règlement Certificat Médical Fiche individuelle + autorisations 2 Enveloppes timbrées à l’adresse des parents A CONSERVER par l’ADHERENT COTISATION ANNUELLE : 140 € saison 2015/2016 POUR LES COURS D’1H ZUMBA KID (2005/2008) 130 € saison 2015/2016 POUR LE COURS DE ¾ D’H ZUMBA KIDS JUNIOR (2009/2010) Règlement en 1 fois, ou 3 fois, par chèque à l’ordre de GYM PLUS Soit : (2 x 45 € +1 x 50€) pour 140€ ou : (2 x 45 € + 1 x 40 €) pour 130 € (Débités fin septembre 2015, fin janvier 2016, fin avril 2016). JOUR / HEURE DU COURS :…………………………..……………………………………………………………………..……………..……………………… IL NE SERA PROCEDE A AUCUN REMBOURSEMENT. 1 cours d’essai sera autorisé le vendredi 18 septembre 2015. REGLEMENT : La responsabilité de l’association est mise en jeu seulement à partir du moment où l’enfant a été pris en charge par l’animatrice de la séance (ou la personne du comité directeur ou une personne mandatée par l’association à cet effet) dans la salle où se déroulent les activités. Cette responsabilité n’est pas engagée hors de la salle d’activité ni à partir de l’heure de la fin de séance. EN CONSEQUENCE, VOUS VOUS ENGAGEZ A : - Accompagner votre enfant jusqu’à la salle, à ne pas le laisser seul sur les lieux, à ne repartir qu’après l’avoir confié effectivement à l’animatrice, un membre du bureau (ou une personne citée plus haut). - Venir chercher votre enfant à l’heure à la fin de la séance dans la salle. La sortie s’effectue durant les 5 dernières minutes de la séance. Si vous ne pouvez vous-même récupérer votre enfant à la fin de son cours, il est IMPERATIF que vous nous remplissiez l’autorisation spéciale en précisant le nom de la personne habilité à le ramener. Il est hors de question d’attendre dans la voiture sur le parking que l’enfant descende seul, les animatrices ou les bénévoles de l’association ne sont pas tenues de rester après l’heure de fin des séances. L’activité pratiquée par votre enfant nécessite une présence régulière aux séances, il ne s’agit pas d’une garderie mais bien d’une activité éducative : vous vous engagez donc à assurer à votre enfants une présence régulière et les absences devront être motivées auprès de l’animatrice. Les enfants devront porter une tenue adaptée à l’activité pratiquée : TENUE SPORTIVE ET BASQUETTES PROPRES A N’UTILISER QUE DANS LA SALLE. LE CERTIFICAT MEDICAL DEVRA ETRE REMIS IMPERATIVEMENT AVANT LE 25 SEPTEMBRE, SANS CE DERNIER, L’ENFANT N’ASSISTERA PLUS AU COURS JUSQU'A L’OBTENTION DE CELUI-CI. Le non-respect de ce règlement peut entrainer une radiation de l’adhésion, par décision du bureau de l’association. Documents à fournir : 1 certificat médical de moins de 2 mois, 1 photo d’identité récente avec le nom de l’enfant au dos, La fiche d’inscription remplie, Les autorisations : spéciale et de prise de vue, La fiche individuelle 2 Enveloppes timbrées à l’adresse des parents Afin de vous avertir d’une éventuelle annulation de cours, un message « d’annulation de cours » sera annoncé par SMS, veillez à tenir vos coordonnées à jour . CONSULTEZ NOTRE SITE INTERNET : http://gymplusstpathus.e-monsite.com FICHE INDIVIDUELLE NOM : …………………………………………………………………………………………………………………………………. PRENOM : …………………………………………………………………………………………………………………………….. ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………………………… TELEPHONE : …………………………………………………………………………………………………………………………. PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT : (préciser si parent ou autres) NOM, Prénom, Numéro de téléphone :…………….……………………………………………………………………. NOM, Prénom, Numéro de téléphone :………………….………………………………………………………………. 1 – NOUS AUTORISEZ-VOUS A PREVENIR UN MEDECIN EN CAS D’ACCIDENT ? : OUI / NON 2 – NOUS AUTORISEZ-VOUS A TRANSPORTER L’ENFANT A L’HOPITAL ? : OUI / NON 3 – VOTRE ENFANT EST-IL ALLERGIQUE A DES MEDICAMENTS ? Si oui lesquels ? : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. AUTORISATION SPECIALE Je soussigné(e) Mr, Mme* …………….……………………..……………………, en qualité de père, mère* de l’enfant ………...………….………………………………….………..…., autorise l’animatrice du cours de Gymnastique Rythmique du mercredi jeudi à………..H…….... à laisser mon enfant repartir avec Mr, Mme*…………………………………….……..………………………….. Fait à Saint- Pathus, le …………………………..…………………….. Signature des parents : * Rayez les mentions inutiles. AUTORISATION DE PRISE DE VUE Nous soussignés (noms, prénoms) ……………………………………………………..……………………………….. , donnons ne donnons pas à Madame Sandra BARTHE, en sa qualité de présidente de l’association GYM PLUS, ainsi qu’aux autres membres du bureau , l’autorisation de photographier et filmer notre enfant prénommé ………………………..……………… dans les conditions décrites ci-dessous et de publier, exposer et diffuser la photographie ou le film la représentant pour les usages suivants : - Publication sur notre site internet : http://gymplusstpathus.e-monsite.com Diffusion vidéo pour démonstration lors de la manifestation annuelle du Forum des associations qui a lieu à Saint-Pathus en Septembre de chaque année. Cette autorisation reste valable pour toute la saison 2015/2016. La publication ou la diffusion de l’image de votre enfant ainsi que les légendes et les commentaires accompagnant cette publication ou cette diffusion, ne devront pas porter atteinte à sa dignité, sa vie privée et sa réputation. St Pathus, le ……………………………………… St Pathus, le ……………………………………… Accord donné par la mineure : Signatures des parents précédées de la mention manuscrite «lu et approuvé» :