le cancer de la prostate

LE CANCER DE LA
PROSTATE
Table des matières
Table des matières
3
I - Epidémiologie
9
A. Incidence.........................................................................................9
B. Variations géographiques et ethniques.................................................9
C. Variations avec l'âge........................................................................10
II - Facteurs étiologiques
11
A. L'âge.............................................................................................11
B. Facteurs familiaux...........................................................................11
C. Facteurs ethniques..........................................................................12
D. Facteurs hormonaux........................................................................12
E. Facteurs environnementaux..............................................................12
F. Autres facteurs................................................................................12
III - Histoire naturelle
13
IV - Anatomopathologie
15
A. Macroscopie....................................................................................15
B. Classification histologique.................................................................15
1. Les

Adénocarcinomes......................................................................... 15
2. Lésions précancéreuses...................................................................... 16
V - Diagnostic positif
17
A. Circonstances de découverte.............................................................17
1.
2.
3.
4.
5.
découverte lors d'un dépistage............................................................ 17
Découverte d'une anomalie de la prostate au toucher rectal.................... 17
Symptomatologie fonctionnelle............................................................ 17
Métastases révélatrices (20%).............................................................18
Découverte sur pièce opératoire (10%).................................................18
3
B. Examen clinique..............................................................................18
C. Examens complémentaires...............................................................19
1. Dosage du PSA sérique : (Antigène Prostatique Spécifique)..................... 19
2. Échographie prostatique..................................................................... 20
3. La biopsie prostatique........................................................................ 21
VI - Bilan d'extension
23
A. Extension locale..............................................................................23
B. Extension régionale et générale........................................................ 23
VII - Classification du cancer prostatique
25
A. Classification clinique (TNM 2002)..................................................... 25
1. Classification clinique (cTNM).............................................................. 25
2. Classification pathologique (pTNM).......................................................25
VIII - Facteurs pronostiques
27
A. Facteurs liés à la tumeur pré thérapeutiques.......................................27
B. Facteurs liés à la tumeur post-thérapeutiques.....................................27
C. Facteurs liés au patient....................................................................27
IX - Notions d'hormonosensibilité
29
X - Traitement
31
A. Traitement du cancer de la prostate localisé....................................... 31
1.
2.
3.
4.
5.
L'abstention thérapeutique avec surveillance......................................... 31
La prostatectomie radicale.................................................................. 32
La Radiothérapie externe.................................................................... 33
La curiethérapie.................................................................................33
HIFU (High Intensity Focalized ultrasound ou Ablatherm)........................ 34
B. Traitement du stade T3 clinique N0MO...............................................35
1. Traitement à visée curative envisagé....................................................35
2. Traitement à visée curative non envisagé..............................................35
C. Traitement du cancer de la prostate métastasé...................................35
1. Méthodes de suppressions des androgènes : Le traitement hormonal........35
2. La chimiothérapie.............................................................................. 37
3. La radiothérapie palliative................................................................... 37
4. Le traitement des complications urologiques :(liées à l'évolution locale du
CP).......................................................................................................37
5. Le traitement du CP hormono-résistant.................................................37
D. Indications.....................................................................................38
XI - QCM
4
39
Objectifs
1. Décrire les différents aspects épidémiologiques et étiologiques d'un cancer de la
prostate.
2. Décrire les aspects anatomopathologiques d'un cancer de la prostate.
3. Suspecter une cancer de la prostate devant les différentes formes cliniques qu'il peut
engendrer en fonction du stade évolutif.
4. Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant d'affirmer le diagnostic
d'un cancer de la prostate.
5. Organiser le bilan d'extension locorégional et général d'un cancer de la prostate.
6. Assurer une prise en charge thérapeutique d'un cancer de la prostate en tenant
compte du stade évolutif.
7. Evaluer le pronostic d'un cancer de la prostate et programmer sa surveillance
clinique et paraclinique.
5
Introduction



Il y a quelques années, le cancer de la prostate était reconnu à un stade localement
avancé et/ou métastatique, le traitement ne pouvait être que palliatif.
Aujourd'hui, le diagnostic est porté souvent à un stade ou la tumeur est encore
limitée à la glande en raison d'un triple progrès :
Méthodes modernes d'imageries
Apport du dosage du PSA (utilisé dans le dépistage)
Meilleure formation des médecins et information des patients.
Le traitement peut être alors curatif.
7
I -
Epidémiologie
I
Incidence
9
Variations géographiques et ethniques
9
Variations avec l'âge
10
A. Incidence
Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l'homme de plus de 50
ans.
Dans le monde, plus de 540 000 nouveaux cas de cancer de la prostate étaient
recensés en l'an 2000.
Chez l'homme, c'est le cancer le plus fréquent (20% des nouveaux cas de cancers
chez l'homme) et la deuxième cause de mortalité par cancer après le cancer
broncho-pulmonaire.
Enfin il est au premier rang des cancers de l'appareil urogénital (2ème en Tunisie
après les tumeurs vésicales).
Le cancer de la prostate constitue un problème de santé publique important par sa
fréquence. Trois caractéristiques sont particulières au cancer de la prostate :
variations entre pays et selon l'origine ethnique, incidence croissante avec l'âge et
augmentation de l'incidence au cours des 20 dernières années.
Le cancer de la prostate constitue un problème de santé publique important par sa
fréquence.
Trois caractéristiques sont particulières au cancer de la prostate : variations entre
pays et selon l'origine ethnique, incidence croissante avec l'âge et augmentation de
l'incidence au cours des 20 dernières années.
B. Variations géographiques et ethniques
Il existe une très grande variation d'incidence selon les pays et des disparités selon
l'origine ethnique.
L'incidence la plus élevée dans le monde est observée aux États-Unis et au Canada.
Aux États-Unis la plus grande incidence est observée chez les Afro-Américains
(137/100 000 habitants) qui est supérieure de plus de 30 % par rapport aux
Américains caucasiens (100/100 000 habitants).
L'incidence la plus basse est observée en Chine, au Japon et en Inde (2 à 9/100
000).
9
Epidémiologie
Les pays d'Europe se situent à un taux intermédiaire avec cependant des écarts
entre le Nord à l'incidence élevée (70 pour 100 000 en Suède) et le Sud à
l'incidence basse (24 pour 100 000 en Espagne).
En France l'incidence est de 56 nouveaux cas par an pour 100 000 personnes.
L'incidence dans les pays industrialisés a augmenté au cours des 20 dernières
années. Cette évolution peut être attribuée à une augmentation de l'espérance de
vie, mais également à l'utilisation plus répandue du dosage du PSA.
Plusieurs observations permettent de suspecter le rôle combiné de facteurs
génétiques et d'environnement pour expliquer ces variations.
C. Variations avec l'âge
Le cancer de la prostate est rare avant 50 ans (< 0,1 % des cas) mais son
incidence croît fortement ensuite et plus de 75 % des nouveaux cas de cancers sont
diagnostiqués après 65 ans.
Si l'on se reporte aux études autopsiques par tranches d'âge, les cancers
«histologiques» suivent la même évolution mais avec une fréquence qui atteint 30
% à 30 ans, 50 % à 50 ans et plus de 75 % après 85 ans.
Les statistiques nord-américaines rapportent une incidence annuelle de 21/100 000
hommes avant 65 ans, passant à 819 / 100 000 hommes au-delà de 65 ans
Et la probabilité d'être atteint d'un cancer de la prostate croît avec l'âge, passant de
1/10 000 hommes à moins de 39 ans à 1/103 entre 40 et 59 ans et 1/8 hommes de
60 à 79 ans.
Image 1 : Figure 2 : Variation de l'incidence de CP avec l'âge
10
Facteurs
étiologiques
II -
II
L'âge
11
Facteurs familiaux
11
Facteurs ethniques
12
Facteurs hormonaux
12
Facteurs environnementaux
12
Autres facteurs
12
Les seuls facteurs de risque actuellement identifiés avec certitude sont :
A. L'âge
L'âge (> 60 ans) est le facteur principal.
B. Facteurs familiaux

Lorsqu'il existe un seul cas de cancer prostatique (CP) dans la famille, on dit
qu'il s'agit d'un cancer sporadique il est le fait du "hasard" ou de facteurs
acquis après la naissance : c'est la forme la plus fréquente (75%).

Dans certaines familles, plusieurs patients avec un lien de parenté proche
sont porteurs d'une ou plusieurs "particularités génétiques" transmissibles,
pourvoyeuses de CP : ces formes sont appelées héréditaire (5 %).
Enfin, lorsqu'il existe deux cas, il n'est pas possible de savoir s'ils sont liés à
des facteurs génétiques communs ou s'ils sont le fait du hasard (sauf si ces
deux cancers sont survenus à un âge particulièrement précoce). Ces cas
sont appelés familiaux (20%).
Le risque de cancer pour un homme est d'autant plus élevé que le nombre de
membres atteints dans sa famille est important et qu'ils sont atteints jeunes :



Risque relatif : 2 à 3 s'il existe un antécédent familial.
Risque relatif : 5 à 10 s'il existe deux ou trois parents proches atteints.
11
Facteurs étiologiques
C. Facteurs ethniques
L'incidence du cancer de la prostate chez les sujets de race noire est 1,6 fois plus
élevée que l'incidence chez un sujet de race blanche aux Etats-Unis.
D. Facteurs hormonaux
Le cancer de prostate est hormono-dépendant (ou androgéno-dépendant) : rôle
favorisant des hormones mâles : androgènes.
Certaines études ont révélé un taux de testostérone élevé chez les patients de race
noire. D'autre part, les hommes castrés et ceux présentant un déficit congénital en
5 α-réductase ne développent jamais de cancer prostatique.
E. Facteurs environnementaux
Certains
facteurs
environnementaux,
pouvant
expliquer
les
géographiques de l'affection, ont été suspectés mais non démontrés :


Régime alimentaire :
La consommation importante de viande rouge et de graisse animale
augmente le risque de cancer de la prostate. A l'inverse, la consommation
importante de poisson, graisses végétales, tomates, soja et vitamine D
diminue ce risque.
Facteurs extérieurs :
L'exposition au soleil a un effet protecteur vis à vis du cancer de la prostate,
par l'intermédiaire de la vitamine D dont la principale source endogène
provient des rayonnements ultraviolets.
Le sélénium est un minerai présent dans le sol, absorbé par l'ingestion de
légumes cultivés sur ce type de terrain et qui a un effet protecteur contre le
cancer de la prostate.
F. Autres facteurs
D'autres facteurs sont toujours discutés, comme :






12
variations
les antécédents de MST,
l'existence d'une vasectomie,
les habitudes sexuelles,
le terrain hormonal,
la consommation d'alcool et/ou de tabac,
des facteurs toxiques tels que le zinc et le cadmium.
III -
Histoire naturelle
III
Le mécanisme d'induction tumorale est jusqu'aujourd'hui inconnu.
Un ou plusieurs foyers de cellules cancéreuses vont proliférer dans la zone
périphérique de la prostate.
Les cellules prostatiques vont se diviser au fil du temps jusqu'à atteindre un volume
supérieur à 0.5 ml, qui constitue le seuil du CP potentiellement évolutif.
Initialement, les cycles de division cellulaire et de prolifération tumorale sont lents
avec une vitesse de doublement du foyer pouvant atteindre plusieurs années.
Pour certains, ces foyers vont croître en volume tumoral et en agressivité cellulaire
pour réaliser un véritable cancer prostatique.
Les cellules malignes vont se développer en périphérie vers la capsule prostatique
et les vésicules séminales.
L'extension locale est marquée par le franchissement capsulaire (atteinte des
vaisseaux sanguins et des canaux lymphatiques de l'espace péri-prostatique : point
de départ de la dissémination métastatique).
L'extension régionale se fait vers la base vésicale qui se traduit (de façon
tardive) par des troubles mictionnels (TUBA) ou par une insuffisance rénale par
engainement des méats urétéraux).
Les métastases ganglionnaires traduisent le caractère lymphopyle** de ce
cancer avec un premier relais vers les ganglions du petit bassin (obturateur et
iliaque) puis plus haut vers les ganglions autour de l'aorte et de la veine cave.
Les métastases hématogènes se font souvent de manière concomitante aux
atteintes ganglionnaires et ont un site préférentiel : l'os (tumeur ostéophile**) et
particulièrement le squelette axial (rachis, petit bassin et côtes). Les atteintes
osseuses sont le plus souvent ostéo-condensantes caractéristiques du CP. Ces
métastases sont très destructrices pour l'os et responsables de douleurs voire de
fractures dans les formes évoluées.
Les métastases viscérales (poumon, foie, cerveau) sont beaucoup plus rares,
survenant habituellement au stade ultime de la maladie.
13
IV -
Anatomopathologie
IV
Macroscopie
15
Classification histologique
15
A. Macroscopie
Selon le modèle anatomique zonal de Mac NEAL, l'adénocarcinome prend naissance
au niveau de :



Essentiellement, la zone périphérique dans 75 % des cas
La zone transitionnelle dans 20 % des cas
La zone centrale dans 5 % des cas
Image 2 : Figure 2 : modèle anatomique zonal de Mac NEAL
B. Classification histologique
1. Les

Adénocarcinomes
Ils représentent la quasi-totalité des cancers prostatiques (environ 98 %).
Il s'agit d'une tumeur épithéliale qui se développe à partir des acini, elle est
caractérisée par son grand polymorphisme histologique ; les tumeurs peuvent être
bien, moyennement, ou peu différenciées.
Plusieurs classifications ont été proposées selon la différentiation cellulaire.
Le Score de Gleason est la référence utilisée actuellement.
15
Anatomopathologie



Il définit le grade histologique : côté de 1 (bien différencié) à 5
(indifférencié)
C'est la somme des grades des 2 contingents les plus représentés en
microscopie ; donc 2 (1+1) à 10 (5+5)
Il a une valeur pronostique :
score de 2 à 5 : bon pronostic
score de 6 à 7 : pronostic moyen
score de 8 à 10 : mauvais pronostic
2. Lésions précancéreuses


16
Précurseurs de CP : PIN (Prostatic Intraepithelial Neoplasia) : dysplasie
3 grades :
1 et 2 : PIN de bas grade (lésion assimilée à bénigne)
3 : PIN de haut grade (lésion précancéreuse)
V -
Diagnostic positif
V
Circonstances de découverte
17
Examen clinique
18
Examens complémentaires
19
A. Circonstances de découverte
Le cancer de prostate est longtemps asymptomatique. Le diagnostic repose sur
l'examen histologique. Il est évoqué devant une anomalie du TR et/ou une
élévation du PSA (d'où l'intérêt du dépistage).
1. découverte lors d'un dépistage
Le dépistage permet un diagnostic à un stade localisé (asymptomatique).
Il repose sur la réalisation d'un toucher rectal et le dosage de PSA total tous les ans
ou tous les deux ans, chez les hommes âgés de :


50 et 70 ans avec espérance de vie > 10 ans
dès 45 ans chez les deux groupes à risque (familial et ethnique)
2. Découverte d'une anomalie de la prostate au toucher
rectal
L'élévation du taux sérique du PSA total est actuellement la circonstance de
diagnostic la plus fréquente, plus souvent que la découverte d'une anomalie au TR.
3. Symptomatologie fonctionnelle


Troubles mictionnels : 80% :
Les troubles mictionnels sont révélateurs du cancer de prostate dans les
formes localement évoluées (vu qu'il se débute dans la zone périphérique)
ou s'il existe une HBP associée.
Il peut s'agir de dysurie, pollakiurie diurne et nocturne, douleurs
mictionnelles, voire hématurie macroscopique initiale ou hémospermie
hautement suspectes.
Atteinte du haut appareil urinaire avec une insuffisance rénale
17
Diagnostic positif

obstructive, voire une anurie secondaire à un envahissement tumoral de
l'abouchement des 2 uretères au niveau du trigone vésical.
Troubles liés à une extension locorégionale (3%) : Phlébite des
membres inférieurs, lymphœdème.
4. Métastases révélatrices (20%)
osseuse+++, neurologique, pulmonaire ...
5. Découverte sur pièce opératoire (10%)
La découverte d'un cancer sur pièce opératoire (copeaux de résection trans-urétrale
de prostate ou adénomectomie à ciel ouvert réalisés pour HBP) est devenue plus
rare du fait du dosage du PSA avant chirurgie pour HBP.
B. Examen clinique
Il repose sur le toucher rectal (TR). Le TR est une étape fondamentale du
diagnostic, qui permet d'apprécier le volume de la tumeur et son extension extraprostatique.
Il doit être réalisé chez un homme allongé en décubitus dorsal, vessie vide,
membres inférieurs fléchis, et bassin surélevé, et enfin associé à un palper suspubien.
Toute modification de consistance de la prostate en dehors d'une infection
patente peut correspondre à un cancer.
La lésion typique est une induration de la prostate qui peut être :
homogène ou le plus souvent irrégulière,
 localisée à un endroit (nodule dur) ou bien étendue à un lobe voire à la
totalité de la glande.
 limitée à la prostate ou la débordant largement vers le haut ou latéralement
voire en arrière vers le rectum.
Il faut chercher un envahissement des vésicules séminales ou un blindage
pelvien qui témoignent d'une extension extra prostatique.
La découverte d'un nodule permet le diagnostic dans 75% des cas et indique
obligatoirement une biopsie prostatique.
Cependant un TR normal ne peut éliminer un cancer (50% des CP ont un TR
normal).
Enfin, un TR trompeur peut être du à :




18
une prostatite chronique,
une lithiase prostatique,
une poussée infectieuse
Diagnostic positif
C. Examens complémentaires
1. Dosage du PSA sérique : (Antigène Prostatique
Spécifique)
Le PSA est une glycoprotéine sécrétée par les cellules épithéliales prostatiques
normales et tumorales (rôle mal connu, probablement pour liquéfier le liquide
séminal).
Le PSA est normalement présent dans le liquide séminal et dont une partie passe
dans le sang permettant son dosage sérique.
Il a une demi-vie de 2.2 jours.
Son dosage sanguin est un véritable marqueur de l'activité prostatique. On
utilise le plus souvent une méthode immuno-enzymatique.
La valeur normale est comprise entre 0,5 et 4 ng/ml et dépend beaucoup de
l'âge :
40 - 49 ans < 2.5 ng/ml
50 - 59 ans < 3.5 ng/ml
 60 - 69 ans < 4.5 ng/ml
 70 - 80 ans < 6.5 ng/ml
Le PSA est un marqueur spécifique de la prostate et non du cancer prostatique.
En effet, le taux peut également être augmenté, de façon transitoire, dans d'autres
circonstances :


Prostatite aigue
HBP : fonction du volume
 Rétention aiguë d'urine
 Toute manipulation de la glande : TR appuyé, cystoscopie, RTUP, biopsies de
prostate
Le dosage doit être donc réalisé à distance de tous ces événements (15 à 45 jours).
La valeur prédictive positive de cancer s'accroît avec l'augmentation du taux de
PSA (Le taux de PSA augmente d'environ 3 ng/ml par gramme de tissu cancéreux).
La valeur prédictive positive est de 50 % au delà de 15 ng et de 90 % au delà de
20 ng ; la biopsie prostatique doit être dans ce cas systématique.
Lorsque le taux de PSA est compris entre 4 et 10 ng/ml, le risque de CP
relativement faible ; La biopsie prostatique n'est pas systématique (car 80%
inutiles). Il faut avoir recours dans ce cas au :




Dosage du PSA libre et du rapport PSA libre/PSA total (le % de PSA libre est
plus bas dans le cancer que dans l 'HBP):
rapport PSAL/PSAT < 15% : suspicion forte de cancer prostatique, et il
faut réaliser des biopsies.
rapport > 25% : en faveur d'une HBP (biopsie non)
entre 15 et 25% : pas de consensus (biopsie à discuter)
La vélocité du PSA : cinétique du PSA au fil du temps (activité importante
des cellules prostatiques/
CP débutant) CP est suspecté si le taux augmente de plus de 0,75 ng/ml par
an
19
Diagnostic positif
Image 3 : Figure 4 : Variations de PSA avec l'âge
2. Échographie prostatique
L'échographie prostatique transrectale est beaucoup plus performante pour
l'exploration d'une prostate suspecte.
Elle permet l'analyse du tissu prostatique.
Elle a un faible intérêt pour le diagnostic puisque 40 % des CP ne sont pas
détectables par échographie.
Le CP est suspecté devant une lésion nodulaire (60%) unique ou multiple
hypoéchogène à la partie périphérique de la glande.
Mais, certains CP peuvent ne présenter aucune traduction hypoéchogène à
l'échographie.
L'échographie transrectale est surtout utile pour guider les biopsies prostatiques.
20
Diagnostic positif
Image 4 : Figure 5 : Echo endorectale de la prostate montrant un nodule
hypoéchogène
3. La biopsie prostatique
Elle utilise une sonde échographique endo-rectale dont l'extrémité est placée au
contact de la prostate. Un pistolet biopsique automatique est incorporé à cette
sonde permettant d'aller prélever, à l'aide d'une aiguille fine, de fins cylindres de
parenchyme prostatique.
Six à douze prélèvements sont réalisés de façon élective sous contrôle
échographique, étagés de la base, à la partie moyenne et à l'apex de chaque lobe
(réalisant une vraie cartographie prostatique).
La biopsie prostatique apporte ainsi la preuve histologique du cancer prostatique.
Seule l'histologie permet d'affirmer le diagnostic de cancer de prostate
+++
Les indications de la biopsie prostatique sont :
Un TR suspect
 Taux de PSA total > 10 ng/ml
 PSA de 4 à 10 ng/ml : à discuter cas/cas
Enfin, un prélèvement négatif n'élimine pas la possibilité d'un CP.

21
Diagnostic positif
Image 5 : Figure 6 : La biopsie prostatique transrectale
22
VI -
Bilan d'extension
VI
Extension locale
23
Extension régionale et générale
23
A. Extension locale





Le TR : permet de classer les tumeurs de T1 à T4. Il est subjectif et sous
estime volontiers le stade tumoral : 50% des T2 sont en fait des pT3.
L'échographie transrectale et la biopsie prostatique peuvent renseigner sur
un éventuel franchissement capsulaire.
Le taux de PSA : des valeurs élevées signent un processus extensif et/ou
métastatique :
au dessus de 30 ng/ml, le franchissement capsulaire est présent 3 fois
sur 4.
au dessus de 100 ng/ml, il existe dans 99 % des cas, des métastases.
Critères histologiques : Score de Gleason, nombre et longueur des carottes
positives.
La tomodensitométrie abdomino-pelvienne et l'IRM peuvent être d'un
meilleur apport dans l'évaluation de l'extension extra-capsulaire de la
tumeur.
B. Extension régionale et générale





La TDM abdomino-pelvienne :
elle est peu performante pour l'extension péri-prostatique.
Indiquée dans les métastases ganglionnaires > 1 cm
Sensibilité < 60% (ganglions inflammatoires)
Rechercher des localisations osseuses (à l'aide de fenêtres osseuses)
L'IRM : sa performance est équivalente à celle de la TDM. L'utilisation
d'antenne endorectale améliore significativement sa performance.
L'échographie abdomino-pelvienne : recherche un retentissement HAU, des
métastases hépatiques.
La scintigraphie osseuse : elle est réalisée avant un traitement curatif
devant un PSA > 10 ng/ml ou un Gleason élevé, ou en cas de suspicion de
métastases osseuses.
Radiographie pulmonaire : complétée éventuellement par un scanner
23
Bilan d'extension
thoracique en cas de doute sur une métastase pulmonaire.
Image 6 : Figure 7 : Extension ganglionnaire d'un CP
24
Classification du
cancer prostatique
VII -
VII
Classification clinique (TNM 2002)
25
A. Classification clinique (TNM 2002)
1. Classification clinique (cTNM)
2. Classification pathologique (pTNM)
a) pT Tumeur primitive
pT2 : tumeur limitée à la prostate
pT2a : tumeur limitée à un demi-lobe ou moins
pT2b : tumeur unilatérale avec atteinte de plus d'un demi-lobe mais pas
des deux lobes
pT2c : tumeur bilatérale
 pT3 : extension extra prostatique
pT3a : extension extra-prostatique
pT3b : atteinte des vésicules séminales
 pT4 : envahissement de la vessie ou du rectum
N.B. : le stade pT1 n'existe pas. Le stade pT0 n'est pas précisé dans la version
2002 (absence de tumeur identifiée sur le spécimen de prostatectomie totale), de
même que le stade pTX (stade pathologique non évalué).

b) R Reliquat tumoral post-opératoire
L'absence ou la présence d'un reliquat tumoral après prostatectomie totale (statut
des marges chirurgicales) est décrite dans la classification UICC à l'aide du symbole
R. Son emploi, facultatif, précise le statut tumoral après le traitement pour une
meilleure prédiction du pronostic.
Les marges après prostatectomie totale sont identifiées comme suit :




Rx :
R0 :
R1 :
R2 :
présence de résidu tumoral non évaluée
absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique
reliquat tumoral microscopique (préciser focal ou étendu)
reliquat tumoral macroscopique
25
Facteurs
pronostiques
VIII -
VIII
Facteurs liés à la tumeur pré thérapeutiques
27
Facteurs liés à la tumeur post-thérapeutiques
27
Facteurs liés au patient
27
A. Facteurs liés à la tumeur pré thérapeutiques




PSA initial :
< 10 ng/ml : Métastases exceptionnelles
> 10 à 20 ng/ml et plus : Augmentation du risque (extension locale,
métastases)
Score de Gleason, stade tumoral
Envahissement ganglionnaire (N+)
Envahissement des vésicules séminales : (Taux de rechute à 5 ans : 53 à 85
%).
B. Facteurs liés à la tumeur post-thérapeutiques


Stade pathologique sur pièce de prostatectomie : marges chirurgicales,
franchissement capsulaire.
La récidive locale après prostatectomie :
Taux à 10 ans :
 pT1-2 : 12%
 pT3 marges ( -) : 30%
 pT3 marges (+) : 60%
C. Facteurs liés au patient
Espérance de vie : antécédents personnels, pathologies associées (mortalité
opératoire et post-opératoire plus élevée)
27
Notions
d'hormonosensibilit
é
IX -









IX
Il est bien établi que la croissance et le développement de la prostate sont
sous la dépendance de la concentration plasmatique en testostérone.
La castration de l'homme adulte conduit à l'atrophie prostatique.  La
prostate est considérée comme un organe androgéno-dépendant.
L'androgène circulant le plus important est la Testostérone provenant de
deux sources principales :
Testiculaire : 95 % (cellules de Leydig) sous contrôle de la LH
hypophysaire.
5 % production surrénalienne.
La testostérone plasmatique libre est la forme biologiquement active.
Dans la cellule prostatique, la testostérone est métabolisée en
dihydrotestostérone (DHT) par l'intermédiaire d'une enzyme spécifique : la 5
alpharéductase.
La DHT est l'androgène intra-cellulaire le plus efficace.
Dans le cas du CP, les cellules cancéreuses gardent certaines
caractéristiques des cellules prostatiques normales et notamment leur
hormono-sensibilité.
Toutefois, la durée de réponse à un traitement androgéno-suppresseur est
variable, d'une durée moyenne de deux ans.
On assiste alors à un échappement hormonal avec une population tumorale
constituée essentiellement de cellules androgéno-indépendantes.
Image 7 : Figure 8 : Contrôle hormonal de la sécrétion de testostérone
29
X -
Traitement
X
Traitement du cancer de la prostate localisé
31
Traitement du stade T3 clinique N0MO
35
Traitement du cancer de la prostate métastasé
35
Indications
38
Le traitement doit être adapté pour chaque patient, et ce en fonction :





du stade
du potentiel évolutif de la tumeur
du terrain
de l'espérance de vie
des symptômes
A. Traitement du cancer de la prostate localisé
Ce sont les stades T1 - T2, N0, M0
L'objectif est d'assurer le contrôle tumoral sans nuire à la qualité de vie.
Plusieurs options sont possibles :
1. L'abstention thérapeutique avec surveillance
L'abstention surveillance est raisonnable chez certains patients ayant :
Des tumeurs bien ou moyennement différenciées (Gleason entre 2 et 6).
 Une espérance de vie inférieure à 10 ans.
 Et asymptomatiques.
Sous surveillance, l'apparition des symptômes doit faire instaurer un traitement
hormonal.
La surveillance permet, d'une part, d'éviter au patient les effets secondaires d'un
traitement dont il ne tirerait aucun bénéfice, et d'autre part, de préserver la vie
sexuelle.
Cette attitude doit être un choix du patient après qu'on lui ait fourni toutes les
informations nécessaires à une bonne compréhension de sa situation.

31
Traitement
2. La prostatectomie radicale
C'est le traitement radical de référence du cancer prostatique localisé.
Différentes voies d'abord sont possibles :
La technique la plus utilisée est la voie rétropubienne.
La voie laparoscopique est plus récente.
 Elle peut être réalisée également par voie périnéale.
La prostatectomie totale rétropubienne se déroule en 3 temps successifs :





Le premier temps est la lymphadénectomie pelvienne bilatérale. Elle
intéresse le tissu cellulo-ganglionnaire ilio-obturateur sous-veineux. S'il est
positif, la prostatectomie ne sera pas effectuée car elle n'est plus curatrice.
Le deuxième temps consiste en l'exérèse du bloc prostato-séminal
(Prostato-vésiculectomie).
Le temps suivant est le rétablissement de la continuité vésico-urétrale
(anastomose vésico-urétrale directe).
Image 8 : Figure 9 : Pièce de prostatectomie radicale
Les principales complications postopératoires sont :
L'impuissance : 50 à 80%
 L'incontinence urinaire < 5%
 La sténose de l'anastomose : 10% des cas.
Le pronostic est excellent si le cancer est confiné à la glande, sans franchissement
de la capsule, ni atteinte des vésicules séminales, et des marges d'exérèse
négatives.

32
Traitement
L'espérance de vie rejoint la population générale (90% à 5 ans – 80% à 10 ans).
3. La Radiothérapie externe
Elle est proposée en alternative à la chirurgie devant :
Patients > 70 ans
 Morbidité compétitive importante
 Contre indication à la chirurgie
 Préférence du patient.
La dose totale est de 60 à 80 Grays fractionnés : 5 fractions de 2 Gy / semaine sur
6 à 8 semaines
Avantage essentiel : Éviter la chirurgie
Risques : laisser en place la tumeur, ignore les pT3 et permet la persistance d'une
sécrétion de PSA.
Résultats de la radiothérapie : jugés sur une baisse du PSA à moins de 1 ng/ml
à 12 mois
La survie globale est de 85% à 5 ans : 85% et 63% à 10 ans.
La morbidité :







Impuissance : 30- 60%
Incontinence urinaire : 2%
Diarrhées : 8%
Sténoses de l'urètre : 11%
Hématuries : 10%
Rectorragies, ténesmes : 15%.
4. La curiethérapie
Il s'agit d'une radiothérapie in situ utilisant des radioéléments à faible énergie.
On procède à une implantation définitive d'Iode 125 radioactif dans la prostate (140
Gy)
L'implantation se fait de façon très précise par voie trans-périnéale, échoguidée
Elle est proposée en option dans des situations cliniques très précises :
Cancer prostatique à faible risque évolutif, c.à.d. :
localisé à un lobe (stade T2a),
bien différencié sans grade 4 de Gleason prédominant
PSA < 10 ng/ml
Un volume prostatique < 50 cm3
Les contre-indications sont :



hypertrophie du lobe médian
un antécédent de résection prostatique
33
Traitement
Image 9 : Figure 10 : Modalité de la curiethérapie
5. HIFU (High Intensity Focalized ultrasound ou
Ablatherm)
Cette technique consiste à obtenir une nécrose tissulaire en délivrant un faisceau
d'ultrasons focalisé par voie transrectale.
Elle est proposé en cas de :







Age >70ans
Espérance de vie < 7 ans
Patients jeunes tarés
Stade clinique ≤ T2
PSA < 15 ng/ml
Gleason < 7 (3+4).
Volume prostatique < 50 cc
Image 10 : Figure 11 : Technique de la HIFU
34
Traitement
B. Traitement du stade T3 clinique N0MO
1. Traitement à visée curative envisagé
Une lymphadénectomie préalable ilio-obturatrice est recommandée


Le
La
-
traitement de référence : association hormono-radiothérapie
prostatectomie totale peut être proposée en cas de :
Tumeur T3 "limitée"
de bas grade
PSA < 20 ng/ml
2. Traitement à visée curative non envisagé


Une hormonothérapie immédiate isolée est indiquée devant :
tumeur à profil évolutif élevé
patient symptomatique
L'abstention-surveillance peut être proposée devant :
patient asymptomatique
Risque évolutif faible
C. Traitement du cancer de la prostate métastasé
L'atteinte ganglionnaire et/ou métastase à distance contre-indique le traitement à
visée curatrice.
Le blocage de l'activité androgénique réalise un traitement symptomatique palliatif
très efficace.
1. Méthodes de suppressions des androgènes : Le
traitement hormonal
a) La castration chirurgicale : Orchidectomie ou Pulpectomie
Elle permet de supprimer la principale source de production des androgènes (les
testicules).
Elle est peu chère, efficace et définitive, sans problème d'observance.
b) La castration chimique : Les agonistes de la LH-RH
Les agonistes de la LH-RH stimulent la synthèse de testostérone en début de
traitement (flare-up) puis en 3 à 4 semaines, il y a une chute des taux de FSH et
LH par désensibilisation des récepteurs hypophysaires à la LH-RH induisant une
chute de la testostérone, atteignant des taux de castration.
Ceci impose de prescrire, pendant les 3 à 4 semaines précédant la première
injection d'analogues, un anti-androgène.
Plusieurs produits :
35
Traitement


Goséréline (Zoladex*),
Triptoréline (décapeptyl*) : 1 injection/ 3 mois.
c) Les anti-androgènes
Ils sont de deux types :


Anti-androgènes stéroïdiens
Ils ont une action anti-androgène périphérique par blocage des récepteurs
prostatiques à la testostérone, associée à une action de type progestative au
niveau central, avec diminution de la sécrétion des gonadotrophines.
L'acétate de cyprotérone (Androcur*).
Anti-androgènes non stéroïdiens
Flutamide : Eulexine*
Nilutamide : Anandron*
Bicalutamide : Casodex*
Ils ont une action essentiellement de blocage des récepteurs périphériques
des cellules cibles aux androgènes (testiculaires et surrénaliens). Il faut
noter que dans ce cas les taux sériques de testostérone sont maintenus,
voire augmentés.
Image 11 : Figure 12 : Hormonothérapie du CP métastatique
d) Les œstrogènes
Ils agissent par inhibition centrale et périphérique de la sécrétion de testostérone
(diéthylstilbestrole).
Ils ne sont plus utilisés en raison de leurs effets secondaires essentiellement cardiovasculaire et des gynécomasties douloureuses.
e) Les modalités de l'hormonothérapie
Le choix entre castration chirurgicale (pulpectomie) ou chimique (analogue LH-RH)
se fait selon le choix du patient (effet psychologique, réversibilité des effets
secondaires). Le résultat étant identique concernant l'efficacité thérapeutique.
Le blocage androgénique peut être complet ou non :
Le blocage androgénique complet (BAC) associe une castration (chirurgicale ou
médicamenteuse) et un Anti-androgène ce qui donne un état de castration avec
une testostéronémie effondrée associée à un blocage des récepteurs périphériques
afin de supprimer l'action des androgènes surrénaliens.
36
Traitement
Le traitement hormonal peut être instauré d'emblée dès le diagnostic ou différé
sans qu'il y'ait une prolongation de survie quelque soit la date d'installation du
traitement. Ainsi, certains attendent l'apparition des symptômes cliniques, en
particulier algiques Pour d'autres (en France) : il est instauré d'emblée, car évite
des complications graves (évoluant à bas bruit).
Enfin, le traitement peut être continu ou intermittent (guidé par le taux de PSA).
2. La chimiothérapie
Le cancer prostatique est peu chimiosensible.
La chimiothérapie représente un traitement de 2ème ligne : stade d'échappement
hormonal (quand les cellules tumorales seront devenues hormonorésistantes).
Plusieurs protocoles existent, mais aucune chimiothérapie n'a réellement fait
preuve de son efficacité.
La moins inutile : Le phosphate d'estramustine (Estracyt*) : hormonothérapie
œstrogène like + moutarde azotée.
Produits nouveaux prometteurs :

Mitoxantrone : (Novantrone*)

Taxanes : (Taxol*; Taxotère*)
3. La radiothérapie palliative
Il s'agit d'une radiothérapie à visée antalgique pour traiter les métastases osseuses
douloureuses.
La dose est de 20 Grays fractionnés entre 7 et 15 jours.
Elle a de bons résultats (60 à 70% disparition douleurs dans les semaines qui
suivent la RT).
La radiothérapie métabolique est indiquée en cas de douleurs diffuses (injection IV
de Strontium**).
4. Le traitement des complications urologiques :(liées à
l'évolution locale du CP)


RTUP à visée mictionnelle : si rétention vésicale aiguë ou dysurie sévère.
Drainage des voies excrétrices : si insuffisance rénale obstructive avec
distension du haut appareil urinaire ou anurie :
Néphrostomie percutanée
Sonde urétérale double J
Urétérostomie définitive
5. Le traitement du CP hormono-résistant
Il peut s'agir soit d'un cancer prostatique hormono-indépendant d'emblée (type
indifférencié), soit d'un échappement au traitement hormonal, défini par :
Sur le plan biologique : ré ascension du PSA et de la testostérone.
 Sur le plan clinique : réapparition ou exacerbation des symptômes cliniques.
CAT devant l'échappement hormonal


Adjonction ou arrêt des anti-androgènes.
37
Traitement



Hormonothérapie de 2ème ligne :
Estramustine phosphate (Estracyt*)
Fosfetrol (ST52*)
Chimiothérapie :
Mitoxantrone : (Novantrone*)
Taxanes : (Taxol*; Taxotère*)
Traitements symptomatiques :
Antalgiques, morphiniques
Corticoïdes
Radiothérapie externe
Résection endoscopique de prostate à visée mictionnelle.
Néphrostomie percutanée
D. Indications






38
Homme > 70 ans – Asymptomatique : Surveillance.
Homme > 70 ans – Symptomatique : Traitement palliatif.
Homme ≤ 70 ans – Stades T1c et T2 : Traitement curatif.
Prostatectomie radicale (si espérance de vie > 10 ans, sans contreindication à un geste chirurgical, acceptant le risque d'impuissance
sexuelle postopératoire).
Radiothérapie externe (patients âgés, présentant une contre-indication
médicale à la chirurgie, ou n'acceptant pas les risques fonctionnels de la
Prostatectomie radicale).
Curiethérapie.
Homme ≤ 70 ans – Stade T3 : Traitement curatif ou hormonal.
Homme ≤ 70 ans – Stade T4 : Traitement palliatif.
Homme ≤ 70 ans – Stades T1a et T1b : biopsie prostatique complémentaire.
XI -
QCM
XI
Exercice 1
Selon le concept de Mac Neal, le siège de prédilection du développement d'un
cancer de la prostate est :
La zone périphérique
La zone centrale
La zone fibro-musculaire
La zone de transition
La zone péri-urétrale
Exercice 2
Le toucher rectal d'un patient présentant un cancer de la prostate peut trouver :
Une lobe prostatique induré
Une prostate lisse et régulière
Une prostate douloureuse
Un nodule prostatique dur au niveau d'un lobe
Un blindage pelvien
Exercice 3
Parmi les propositions suivantes, quels
développement d'un cancer de la prostate ?
sont
les
facteurs
favorisants
le
Un âge supérieur à 60 ans
Des antécédents familiaux de cancer de prostate
Une origine asiatique
Une consommation accrue de vitamine A et bêta carotène
Une hypo testostéronémie
Exercice 4
39
QCM
Un cancer prostatique détecté au toucher rectal et à l'échographie, et concernant
les deux lobes sans extension capsulaire, correspond, selon la classification TNM
2002, à :
Stade T1b
Stade T1c
Stade T2a
Stade T2b
Stade T2c
Exercice 5
L'antigène prostatique spécifique (PSA) est :
Une glycoprotéine secrétée par les testicules
Dosée dans le sang par méthode immuno-enzymatique
Un marqueur spécifique du cancer prostatique
Variable selon l'âge
Utile dans la stadification de la tumeur
Exercice 6
Quel traitement proposeriez vous devant un cancer de la prostate limité à la glande
chez un homme de 60 ans avec PSA à 8 ng/ ml ?
Résection endoscopique de la prostate
Prostatectomie radicale
Hormonothérapie
Immunothérapie
Chimiothérapie
40
Conclusion




Le cancer de la prostate est la deuxième cause de mortalité par cancer chez
l'homme.
Le dépistage doit prendre en considération les facteurs de risque familiaux et
l'origine ethnique de celui-ci.
L'information donnée sur le dépistage doit s'adapter au patient.
Les mutations génétiques sont une des voies de recherche actuelle dans le cancer de
la prostate.
41