STAGE ESCALADE – TOUSSAINT 2016

Créneau :
STAGE ESCALADE – TOUSSAINT 2016 (Du lundi 24 au vendredi 28 octobre)
Pour toutes informations supplémentaires ou questions E-mail : [email protected]
Je soussigné :
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________ Ville : ____________________________________
E-mail :__________________________________ Téléphone : ________________________________
Date de naissance : _______________ Sexe : F / M
Catégorie : ______________________ Club : _________________________________
Licence N°:_____________________ Fédération : FFME / FFCAM
Fait à : ____________________ Signature
Le : ______________________
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Autorisation parentale :
Je soussigné Mme/Mr : _____________________________ autorise mon fils/ma fille à participer stage d’escalade sur
SAE organisé par le club VERTICALGRIMPE du lundi 24 au vendredi 28 octobre 2016.
Déclare que :
Mon enfant est apte à la pratique de l’escalade. J’affirme avoir été informé(e) des risques liés à l’escalade et être conscient(e) que
l’escalade peut être un sport à risques. J’ai bien noté en particulier que l’escalade comporte des risques objectifs non évaluables.
Autorise sa participation au stage escalade sous les conditions fixées par les autorités organisatrices.
Autorise le responsable du stage (Larbi BENNOUNA – Président du club Vertical’Grimpe) ou tout autre membre de l’encadrement
pédagogique du club organisateur, sur avis médical en cas de maladie ou d'accident du pratiquant, toutes mesures urgentes, tant
médicales que chirurgicales (y compris éventuellement l'hospitalisation).
Fait à : ____________________________ Signature
Le : ______________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Droit à l’image : en m’inscrivant au stage j’autorise les organisateurs de l’évènement, ainsi que leurs ayant droit tels que les
partenaires et médias, à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles moi-même ou mon enfant pourrions apparaître,
prises à l’occasion de l’évènement, dans le monde entier et pour une durée illimitée.
INSCRIPTION :
Adhérents : Enfants (8 à 14 ans) : 70 € - Adultes (15 ans et +) : 95 €
Non adhérents : Enfants (8 à 14 ans) : 80 € - Adultes (15 ans et +) : 115 €
Suivant les effectifs inscrits le planing poura être réaménagé.
Par courrier à l’ordre de VERTICALGRIMPE reçu avant le vendredi 14 octobre 2016 :
VERTICALGRIMPE - GYMNASE TONY PARKER - Lieu-dit Ile Martinet – 94220 Charenton-le-Pont
Envoyer la fiche d’inscription par courrier ou mail.
Microbes (2007-2008), Poussins (2005-2006), Benjamins (2003-2004), Minimes (2001-2002)
Cadets (1999-2000), Juniors (1998-1999), Seniors (1996-1977), Vétérans (1976 et plus)
Gymnase Tony PARKER lieu dit Ile MARTINET – 94 220 Charenton Le Pont – [email protected]
Association loi 1901 – Affiliation ffme n° : 94018 – Agrément Sport : 94-S-186 – SIRET n° : 513 177 600 00014 – APE 9312Z