Formulaire d`adhésion et de modification

C. P. 3000
Lévis (Québec) G6V 9X8
ASSURANCE COLLECTIVE - ADMINISTRATION DES CONTRATS
DEMANDE D’ADHÉSION OU DE MODIFICATIONS
adhérer à l’assurance collective.
modifier mon assurance collective.
Je désire :
A - IDENTIFICATION DE L’EMPLOYEUR – Veuillez écrire en lettres majuscules.
Nom de l’employeur
No de contrat No de compte
F001
CHU DE QUÉBEC- UNIVERSITÉ LAVAL
AF237
B - IDENTIFICATION DE L’ADHÉRENTE
Nom de l’adhérente
Prénom
No d’identification ou de No d’assurance sociale
certificat
Adresse - No, rue, app.
Date de naissance
Ville
Province
Statut d’emploi
Permanent
Temporaire
Travail à temps
complet
Code postal
Salaire annuel
AAAA
Date d’entrée en service ou d’embauche
AAAA
partiel :
Sexe
MM JJ
M
F
Langue
■ Français
Anglais
No d’employée
MM JJ
%
Employeur précédent
No de compte
Date du départ
AAAA
MM JJ
C - CHOIX DE RÉGIMES ET DE PROTECTIONS
RÉGIMES
DISPOSITIONS CONTRACTUELLES
PROTECTIONS DÉSIRÉES
BASE
Individuelle
A
MÉDICAMENTS
A La participation à ce régime est obligatoire.
Familiale
B
Monoparentale Exemption
B Seule l’adhérente n’ayant pas de conjoint (mariage, union civile
C
ou de fait) peut choisir la protection monoparentale.
C Vous avez le droit de vous exempter si vous êtes protégée en vertu
BASE
MALADIE
COMPLÉMENTAIRE 3 D
COMPLÉMENTAIRE 1 E
ASSURANCE
SOINS DENTAIRES
COMPLÉMENTAIRE 2
ASSURANCE VIE
ET MMA DE BASE F
d’une assurance similaire et ce, même si la participation au régime
est obligatoire.
Individuelle
Familiale
Monoparentale B
Exemption
Individuelle
Familiale
peut être la même que celle choisie pour le régime de base
médicaments ou elle peut être individuelle, selon votre choix.
Toutefois, si vous avez demandé l’exemption du régime de base
médicaments, vous devez également demander l’exemption du
régime de base maladie complémentaire 3.
Monoparentale B
Exemption C E La participation à ce régime est obligatoire s’il a été choisi par votre
D La participation à ce régime est obligatoire. La protection choisie
C
ASSURANCE VIE DES PERSONNES À CHARGE G :
SI VOUS AVEZ CHOISI L’EXEMPTION DU RÉGIME DE BASE
MÉDICAMENTS, VEUILLEZ INDIQUER VOTRE CHOIX :
Je désire adhérer :
ASSURANCE INVALIDITÉ
DE LONGUE DURÉE F
Oui
F L’assurance vie et MMA de base ainsi que l’assurance invalidité
Non
de longue durée sont obligatoires, sans droit de refus.
G L’assurance vie des personnes à charge est obligatoire si vous
ASSURANCE VIE ET MMA ADDITIONNELLES :
ASSURANCE VIE DES
PERSONNES À CHARGE G
ASSURANCE VIE ET
MMA ADDITIONNELLES
5 000 $
50 000 $
10 000 $
75 000 $H
100 000 $H
15 000 $
25 000 $
établissement.
La protection choisie doit être la même que celle choisie pour le
régime de base maladie complémentaire 3. Même si vous avez
demandé l’exemption du régime de base médicaments ainsi que
du régime de base maladie complémentaire 3, vous devez choisir
une protection en vertu du régime complémentaire 1, sauf si vous
êtes protégée en vertu d’une assurance similaire.
avez choisi la protection familiale ou monoparentale pour les
régimes complémentaires 1 ou 3.
H Des preuves d’assurabilité sont obligatoires lors de l’adhésion si
vous choisissez l’une ou l’autre de ces options. Par la suite, des
preuves d’assurabilité sont obligatoires pour toute demande
d’ajout ou d’augmentation d’un montant d’assurance vie et MMA
additionnelles.
Aucune
D - MODIFICATIONS – Cochez de nouveau tous les régimes et toutes les protections désirés.
Date de l’événement de vie
Veuillez indiquer l’événement de vie justifiant le(s) changement(s) demandé(s) :
Décès
Divorce, séparation ou fin de vie commune
Fin de l’admissibilité des enfants à charge
Admissibilité du conjoint à un régime d’assurance collective
Mariage ou union civile
Union de fait (minimum de douze mois)
AAAA
Cessation de l’assurance du conjoint
Naissance, adoption ou prise en charge d’un enfant
Retour aux études d’un enfant
Aucun événement de vie
MM JJ
E - DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE(S) POUR LES RÉGIMES D’ASSURANCE VIE – Voir au verso l’information sur la désignation de bénéficiaire(s).
Nom, prénom
Lien avec l’adhérente
% Date de naissance si mineur Veuillez cocher
AAAA
MM JJ
DÉSIGNATION D’UN FIDUCIAIRE (Informations importantes au verso)
Irrévocable
Révocable
Irrévocable
Pour la province de Québec : les dispositions du Code civil s'appliquent et vous NE DEVEZ PAS remplir cette section.
Pour toutes les autres provinces : remplir cette section uniquement si vous avez désigné un bénéficiaire mineur.
Nom et prénom du fiduciaire
Adresse du fiduciaire
Révocable
Lien avec l'adhérente
No, rue, app.
Ville
Province
Code postal
F - DÉCLARATION ET AUTORISATION À LA COLLECTE ET À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Je déclare que les renseignements fournis dans cette demande d’adhésion sont complets et véridiques. Je reconnais que toutes les garanties offertes dans
le contrat sont assujetties aux clauses de limitation ou de réduction, ainsi qu’aux exclusions qu’il contient. Je reconnais avoir pris connaissance des renseignements indiqués au verso du présent formulaire et en avoir reçu une copie. En cas de décès, j’autorise expressément mon ou mes bénéficiaires, héritiers
ou liquidateurs de ma succession, à fournir à Desjardins Sécurité financière ou ses réassureurs tous les renseignements ou autorisations jugés nécessaires
pour l’étude de la demande de prestations et l’obtention de pièces justificatives. L’autorisation vaut également pour mes enfants mineurs dans la mesure où
ils sont visés par la demande. J’autorise mon employeur à déduire les cotisations requises de mon salaire. J’autorise Desjardins Sécurité financière à utiliser
ou communiquer mon numéro d’assurance sociale à des fins administratives. Une photocopie du présent consentement a la même valeur que l’original.
Signature
de l’adhérente
Signature du responsable
chez l’employeur
BLANCHE - Desjardins Sécurité financière JAUNE - Employeur ROSE - Adhérente
VERSION ÉLECTRONIQUE - Veuillez remettre une copie à l’adhérente.
10190F (12-05)
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Date
GESTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Desjardins Sécurité financière (DSF) traite de façon confidentielle les renseignements personnels qu’elle possède sur
vous. DSF conserve ces renseignements dans un dossier afin de vous faire bénéficier des services d’assurance collective
qu’elle offre. Ces renseignements ne sont consultés que par les employés de DSF qui en ont besoin pour leur travail.
Vous avez le droit de consulter votre dossier. Vous pouvez aussi y faire corriger des renseignements si vous
démontrez qu’ils sont inexacts, incomplets, ambigus ou inutiles. Vous devez alors envoyer une demande écrite à
l’adresse suivante :
Responsable de la protection des renseignements personnels
Desjardins Sécurité financière
200, rue des Commandeurs
Lévis (Québec) G6V 6R2
DSF peut utiliser la liste de ses clients afin d’offrir à ces derniers un produit d’assurance à la suite de la cessation de
leur assurance collective. Si vous ne voulez pas recevoir une telle offre, vous avez le droit de faire rayer votre nom
de cette liste. Vous devez alors envoyer une demande écrite au responsable de la protection des renseignements
personnels chez DSF.
DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE(S)
Pour la province de Québec
La désignation du conjoint légalement marié ou uni civilement à titre de
bénéficiaire est IRRÉVOCABLE à moins de stipulation contraire. La désignation de
toute autre personne à titre de bénéficiaire est RÉVOCABLE, à moins de stipulation
contraire.
Pour toutes les autres provinces
La présente désignation de bénéficiaire est RÉVOCABLE à moins de stipulation
contraire.
RÉVOCABLE :
signifie que la désignation du bénéficiaire peut être changée sans son consentement.
IRRÉVOCABLE :
signifie que la désignation du bénéficiaire NE PEUT être changée sans son consentement.
La désignation IRRÉVOCABLE d’une personne mineure ne pourra être changée avant sa majorité.
DÉSIGNATION D’UN FIDUCIAIRE – Ne s’applique pas au Québec
Un bénéficiaire mineur ne peut donner une quittance à un payeur à l’égard d'un paiement. Conséquemment, le fiduciaire
désigné au recto recevra pour le bénéficiaire mineur, tout montant au titre du régime établi par Desjardins
Sécurité financière. La réception de tels montants par le fiduciaire constitue une quittance pour Desjardins Sécurité
financière. Une désignation est valide jusqu'à la désignation d'un nouveau fiduciaire ou jusqu'au moment où le
bénéficiaire aura atteint l'âge de la majorité, selon le premier de ces événements.