autorisation parentale de participation pour pilote mineur

ENDURO SPRINT
4 AOUT 2013
AUTORISATION PARENTALE DE PARTICIPATION
POUR PILOTE MINEUR
Je soussigné ………………………………………………………………………….
demeurant à (adresse complète)……………………………………………………..
téléphone fixe : ……………………..
téléphone portable : ………………….
agissant en tant que père – mère – tuteur (rayez les mentions inutiles) autorise
le (la) mineur ( e ) (prénom, nom)……………………………………………………
Né( e ) le …………………………….
à participer à l’enduro-sprint de Saint Julien Puy Lavèze du -4 août 2013.
Fait à ……………………………………………le ……………………………….
Signature
Mairie, 63820 SAINT JULIEN PUY LAVEZE
info club : 06 03 97 72 19
info terrain : 04 73 22 04 02
e mail :[email protected]
siret: 522 584 861 00010