Autorisation sortie territoire formulaire

REPUBLIQUE FRANCAISE
Département du HAUT-RHIN
COMMUNE
DE
SAINTE CROIX-AUX-MINES
AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL
POUR MINEUR NON EMANCIPE
Je soussigné(e) ______________________________________________________
Né(e) le ________________________ à ___________________________________
Domicile ____________________________________________________________
Agissant en qualité de : père - mère - parent exerçant l'autorité parentale – tuteur,
Autorise l'établissement et la remise d'une autorisation de sortie du territoire en
faveur du mineur :
(Nom-Prénom) __________________________________________________________________
Né(e) le
______________________ à __________________________________
Domicile _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N° Carte d’identité :
délivrée le :
à:
Je déclare sur l'honneur avoir l'exercice de l'autorité parentale à l'égard de
ce mineur.
Date et signature du représentant légal :
__________________________
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