centre hospitalier de bretagne sud

MAIRIE DE LORIENT 02 97 02 22 59
CENTRE HOSPITALIER DE BRETAGNE SUD Rue Louis Guiguen - Pôle Femme-Mère-Enfant
Au verso de cet imprimé, des informations importantes pour ma déclaration.
DÉCLARATION DE NAISSANCE
SLG
Réservé mairie
Acte n°
Dressé : ........h…....
LA MAMAN A T’ELLE DEJA EU DES ENFANTS ?
Si oui, combien ? : /___ /___/
JANVIER 2015
Précédente naissance en date du : ………………………..
Nombre d’enfant(s) déjà né(s) de votre union : /___ /___/
Possédez-vous un livret de famille de cette union ? OUI 
JE CHOISIS LE PRENOM ET LE NOM DE MON ENFANT
Sexe M F né(e) le : /___ /___/ ___ /___/ 20/___ /___/

Je choisis son prénom
Je précise bien les
accents, trait d’union
er
ème
1 prénom : ……………………………………. suivi éventuellement de son 2
ème
prénom : ………………….…………………
ème
3
prénom : ………………………………………………………….4
prénom : …………………………………………………
Et suivant(s) : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Je déclare son nom de famille

NOM de famille ………………………………………………………. Déclaration de choix de nom (facultatif) OUI 

Le nom de famille choisi découle du fait que nous sommes :
Parents mariés : Mariage du ……………….………… à ……………………………………….département……………………………….………………
Parent(s) non marié(s) et : Enfant déjà reconnu par le père en mairie de ………………………………..……….en date du …………………..

 Enfant déjà reconnu par la mère en mairie de ………………………………..………en date du …………………..
  Aucune reconnaissance des parents avant la naissance (Choix de nom impossible. Contacter la mairie)
J’INDIQUE MON ETAT CIVIL EN TANT QUE PARENT(S) DE L’ENFANT
ETAT CIVIL
DU PERE
DE LA MERE

Prénoms
(Précisez tous vos prénoms)
NOM DE NAISSANCE
Date de naissance
Lieu de naissance
DCD
Département de
naissance
Profession
(pas d’abréviations)
Situation professionnelle


Fonctionnaire Autre Salarié A son compte
Fonctionnaire Autre Salarié A son compte
Adresse
Domicile Commun

Nationalité
(voir au verso)
F autre : …………………………
F autre : ………………………….


Consentez-vous à ce que la présente déclaration fasse l’objet d’une publication dans la presse locale ou municipale,
sachant que selon l’article 9 du code civil : « chacun a droit au respect de sa vie privée ». Si oui, la Ville de Lorient se
dégage de toute responsabilité, en cas de recours ultérieur éventuel .
OUI 
INFORMATIONS IMPORTANTES

Je choisis son prénom : attention à l’orthographe
Vous pouvez attribuer à votre enfant le ou les prénoms de votre choix. N’oubliez pas d’indiquer les accents
(é è ^ ¨ etc.…)
Pour un prénom composé, vous devez préciser si les vocables le composant doivent être séparés par un
tiret ou un simple espace.

Je déclare son nom de famille : une question de choix pour le 1er
enfant commun.
Depuis 2005, le premier enfant d’une union dont la filiation est établie à l'égard de chacun des parents,
peut porter :
 soit le nom du père,
 soit le nom de la mère,
 soit les 2 noms accolés dans l’ordre voulu (père /mère ou mère /père)
Dès lors, une « déclaration de choix de nom » signée par les deux parents disponible au Pôle FemmeMère-Enfant ou en mairie est jointe avec cet imprimé. N’hésitez pas à vous informer auprès du personnel
de la maternité ou de l’état civil de Lorient. (02 97 02 22 59)

Vous êtes mariés
En l'absence de déclaration conjointe de choix de nom, l'enfant prend le nom du père. Le non choix
équivaut à un choix définitif et s'imposera aux autres enfants communs du couple.
Vous êtes célibataire(s) ou pacsés
En l'absence de déclaration conjointe de choix de nom, l'enfant prend le nom de celui de ses parents à
l'égard duquel sa filiation est établie en premier. L’accouchement vaut implicitement reconnaissance
maternelle.
Ainsi, si le père reconnaît l'enfant, après enregistrement de la naissance par l’officier d’état civil, celui-ci
prend le nom de sa mère. Plus tard, une déclaration commune de changement de nom pourra s’effectuer à
la mairie du domicile de l’enfant pour bénéficier des choix indiqués ci-dessus.
Le non choix équivaut à un choix définitif et s'imposera aux autres enfants communs du couple.

Vous êtes de nationalité étrangère : LE CERTIFICAT DE COUTUME
Vous avez un nom de famille composé et vous souhaitez transmettre seulement l’une des deux parties à
votre enfant suivi éventuellement du nom de l’autre parent. Dans ce cas, vous devez justifier ce droit en
produisant un certificat de coutume disponible auprès de votre consulat en France.
Ce document sera remis lors de la déclaration de naissance. A défaut, la loi française s ‘impose et
votre nom sera transmis dans son intégralité. Vous conservez le bénéfice des choix cités ci-dessus.
Un recours reste possible auprès du procureur de la République sur production de ce même document pour
procéder au changement de nom.
LES ACTES DE NAISSANCES SONT A RETIRER AUPRES DE L’ETAT CIVIL DE LORIENT