Fiche d`inscription Roller hockey 2016-2017

LA FRATERNELLE 2016-2017 Roller Hockey
Coordonnées de l’adhérent(e)
NOUVEAU
 1er adhérent de la famille
Date d’inscription :………………………………….
REINSCRIT
 autre adhérent de la famille
Nom :…………………………………………………. Prénom : …………………………………. né(e) le :………………………….. Sexe : F/M
Adresse :…………………………………………………………………………………………………. Cplt :………………………………………………….
CP :…………………………………………………….. Ville :………………………………………………………………………………………………………
Tel 1 :………………………………………………… Tel 2 :……………………………………………………………………………………………………..
Autorisation envoi d’infos à votre adresse mail : OUI – NON e-mail :
@
Coordonnées des parents
Nom-Prénom Père :……………………………………………………… Nom-Prénom Mère :………………………………………………….
Portable Père :……………………………………………………………… Portable Mère :………………………………………………………….
Email Père :
@
Email Mère :
@
ACTIVITE :……………………………………… Section :…………………………………… Horaire(s) :………………………………
ACTIVITE :………………………………………… Section :……………………………………Horaire(s) :……………………………..
Assurance :
 location matériel (casques gants,
 mini (0 €)
jambières, coudières, crosse)
 midi (3 €)
 Caution maillot de l’équipe 35 €
 maxi (5 €)
 autre
Adhésion
10,00€
Cotisation
Licence FFRS
Location matériel
 Licence FFRS (si compétition)
Assurance
- nés avant le 30/09/2003 : 36 €
- nés après le 1/10/2003 : 18 €
Réduction
Aides :
Total à payer
 Carte M’ra ( 30 €) ou caution
Payé
 Pass’ Sport (15€) ou caution
Restant dû
Partie réservée à La Fraternelle :
Certificat Médical : ……../…………./……….
Autorisation Photo : OUI
Assurance : ……………..
NON
Matériel :
Chèque de caution (35 €) maillot
Nom : ……………………………………….. Banque : ………………………………
Chèque de caution matériel 200 €
Nom : ……………………………………….. Banque : ………………………………
Chèque location matériel 30 €
Paiement :
Chèque de caution : …………..€
Nom : ………………………………….. Bque : ……………………………… le ……/……/201…
Nom : ……………………………………….. Banque : …………………………
…………..…€ Nom : …………………………………... Banque : …………………………………
Encaissé le ……../………/201…
…………..…€ Nom : …………………………………... Banque : …………………………………
Encaissé le ……../………/201…
…………..…€ Nom : …………………………………... Banque : …………………………………
Encaissé le ……../………/201…
Espèces
: …………€
le : ..……/………/………..
Reçu N° : …………………………….
Réduction famille du même foyer ou autres : ……………………………………………..…………………………………………………………………
Fiche Médicale
N OM - P R E N O M … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Assurance


Assurance comprise d’office dans votre cotisation
N° S E C U R I T E S O C I A L E … … ……… ………… ……… ………… ……… ……… …
Rappel DTPOLIO : … … … … … … … … … … … … … …
 Je refuse l’individuelle accident proposée, mais j’atteste avoir
été informé(e) et incité(e) par mon association à souscrire à cette
assurance complémentaire de mon régime obligatoire. Ce refus
n’entraîne pas de remboursement de la part de l’association.
ALLERGIE(S) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Possibilité d’assurance complémentaire « individuelle
M ED EC IN TR A IT A NT … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
……………………………………
… … … … …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
TRAITEM
ENT SPARTICULIERS
En cas d’urgence contacter :
M-Mme………………………………………..au……………………………………….
J e s o u s s i g n é ( e ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …….
donne pouvoir à La Fraternelle, à ses dirigeants et moniteurs pour
prendre en mon nom, toutes décisions qu’ils jugeront utiles en cas
d’urgence, accident, maladie ou intervention chirurgicale, y compris
anesthésie générale au centre Hospitalier le plus proche
pour moi ou mon enfant…….………………………………………………………
lorsque celui-ci est sous leur garde ou leur responsabilité
accident » à la charge de l’adhérent - s’ajoute au
montant de la cotisation :
 Option : …………………….
 Option : …………………………
Je s ouss ig né (e )… … …… ……… …… … …… ……… …… … …… …… .
 agissant en qualité d’adhérent licencié
 agissant en qualité de parent(s) du licencié : … … … … … … … … … … …
déclare choisir l’option complémentaire : …………………
déclare avoir pris connaissance de la notice d’information
concernant l’assurance.
Fait à …………………………………………..le………………………………..
NB : les parents seront systématiquement prévenus par
téléphone
S ignature obligatoire (représentant légal pour les mineurs)
« Lu et approuvé »
L e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S ignature oblig atoire
Responsabilité de La Fraternelle
Le responsable de l’enfant doit s’assurer de la présence du moniteur ou de l’accompagnateur
sur le lieu de l’activité sportive ou le lieu de rendez -vous avant de se séparer de lui. La
responsabilité de La Fraternelle s’arrête dès la fin de la séance ou dès le retour au lieu de
rendez-vous.
Pour les enfants venant et repar tant seuls :
Je soussigné M. Mme ……………………………………………… Père, mère, tuteur représentant légal
de l’enfant ………………………………………………… adhérent(e) à la Fraternelle autorise celui -ci ou
celle-ci à effectuer seul(e) les trajets aller et retour pour les entraînements et , de ce fait
décharge la Fraternelle de toute responsabilité.
Le ………………………..
Signature obligatoire :
Accord droit à l ’image – article 9 du code civil
J’autorise – Je n’autorise pas à reproduire gracieusement l’image de moi-même ou de mon enfant, à diffuser
celle-ci sur tous type de supports : presse, ouvrage, vidéo, site internet du club… dans le cadre des activités du
club et/ou à des fins d’actualités. Cette autorisation est consentie pour la totalité de la saison d’inscription.
Le ………………………………………………… Signature obligatoire
Bénévolat occasionnel
Je soussigné(e)………………………………………………………………….  parent ou adhérent  être intéressé
pour participer aux organisations nécessaires au bon fonctionnement de l'association :
 gala nov 2016
 Assemblée générale du 4/12/2016
 Foulées de la Frat 5/03/2017
 toutes organisations de la section
 Je suis d'accord pour participer à l'organisation
 Je suis d'accord pour donner un coup de main (buvette, installation du matériel, encadrement,…)
2/2