dossier d`inscription au format PDF

MASTER Professionnel S.T.I.C.
ELECTRONIQUE, VISION ET AUTOMATIQUE
Dossier de Candidature en Master Professionnel 2 ème année pour l’année 2016– 2017
 Option ELECTRONIQUE

 Option VISION
 Option AUTOMATIQUE
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IDENTITE DU CANDIDAT
 Mlle  Mme  M
Nom et Prénom (en capitales, une lettre par case)
Le cas échéant, nom de jeune fille: ...............................................................................
Né(e) le : .......................................... à : ............................................................................
Département (ou pays) : .....................................................................................................
Nationalité : .............................................................
Adresse personnelle : ...............................................................................................……..
............................................... Code/ville : ...........................................................................
Téléphone : .......................................
mél : ......................................……………........
PHOTO
OBLIGATOIRE
Adresse des Parents ............................................................................................……..
............................................... Code/ville : ...........................................................................
Téléphone : .......................................
DIPLOMES
BAC :
BAC + 2 :
BAC + 4 :
Série : ............. Année : ............... Mention : ..................................
Lycée d'origine : ......................................................................................
Type et spécialité : ..................................................................................
Année : ....................... Mention : ........................................................
Etablissement : .........................................................................................
Type et spécialité : ..................................................................................
Année : ....................... Mention : ........................................................
Etablissement : .........................................................................................
Autres diplômes possédés (universitaires, techniques, professionnels) :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Niveau en Anglais :  élémentaire  moyen  bon  usage courant
Autres langues étrangères pratiquées : ...................................................................................................
DEROULEMENT DES ETUDES DE SECOND CYCLE
Précisez ci-dessous le déroulement de vos études de Second Cycle universitaire (mentionnez également les
éventuelles interruptions et leurs causes)
Année
Formation suivie (intitulé, lieu)
200
- 200
200
- 200
200
- 200
200
- 200
Résultat
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
Vous êtes actuellement (cocher et renseigner la rubrique vous concernant) :

Etudiant en formation initiale
Indiquez les expériences professionnelles dont vous pouvez justifier (stages notamment)
............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
 Salarié
ou
 demandeur d'emploi
Emploi actuel (ou dernier en date) : .......................................................................................................................
Employeur (nom, localisation) : ..............................................................................................................................
Durée totale de l'activité salariée : ..........................................................................................................................
Demandez-vous un AMENAGEMENT D'ETUDES en tant qu'étudiant salarié :  non  oui
si oui, précisez votre demande : ...............................................................................................................
............................................................................................……………………………………………………..
...............................................................……………………………………………………………………........
CONTACTS EN VUE DU STAGE OBLIGATOIRE
Si vous avez déjà eu des contacts avec une entreprise ou un organisme susceptible de vous accueillir
pendant le stage obligatoire, veuillez en indiquer les coordonnées :
Organisme (nom, adresse) : ......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Secteur d'activité : .......................................................................................................................................................
Le cas échéant, nom de la personne à contacter : .............................................................................................
Téléphone : ……………………....
Télécopie :………………………….
MOTIVATION DU CANDIDAT
Le candidat est invité à développer ici les motifs de sa candidature au Master choisi :
AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE PEDAGOGIQUE de la dernière formation suivie
Commentaires sur l'aptitude du candidat à suivre les enseignements du Master choisi :
Classement du candidat parmi les premiers :
Avis global :  très favorable
 10 %
 favorable
 25 %
 plutôt favorable
 50 %
(  au-delà )
 neutre
 défavorable
Nom et Qualité du Signataire : ........................................................................... ..........................................................
A ....................................................... le ....................................... Signature :
Cachet de
l'Etablissement
Déclaration de candidature
Le candidat, soussigné, certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur le
présent dossier de candidature au Master 2ème année de l'Université de Bourgogne.
Fait à ....................................................... le ....................................................
Signature
PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER DE CANDIDATURE
 POUR TOUS LES CANDIDATS (y compris ceux issus de l'Université de Bourgogne)
 copie des diplômes post-Bac possédés (ou de l'attestation de réussite)
 copies des relevés de notes des deux dernières années universitaires
 les justificatifs éventuels d'activité professionnelle (stages ou activités salariées)
 une photo d'identité collée en première page de ce dossier
 une enveloppe affranchie au tarif lettre en vigueur, libellée à l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir
la réponse à votre candidature (courant Juillet)
Vous devez nous faire parvenir votre dossier avant le 30 juin à l'adresse suivante
DEPARTEMENT I.E.M.
SECRETARIAT DU MASTER 2ème année
FACULTE DES SCIENCES ET TECHNIQUES
B.P. 47870 - 21078 DIJON CEDEX
Passé ce délai, votre candidature ne pourra être retenue que sur la liste complémentaire.
Coordonnées du Secrétariat :
Tél : 03 80 39 59 87 - fax : 03 80 39 68 69 - E-Mail : [email protected]
Note importante
Tout changement d'adresse ou de numéro de téléphone devra être
communiqué sans délai au Secrétariat du Master