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Demande agrément des gardes particuliers - FDC60
Département de l'Oise N° de dossier Direction départementale de l'agriculture et de la forêt 29 boulevard Amyot d'Inville BP 50320 60021 BEAUVAIS Cedex Tél : 03.44.06.43.45 PREFECTURE DE L’OISE DEMANDE d’AGRÉMENT de GARDE PARTICULIER Chasse Pêche ❐ ❐ au titre d’un Premier agrément Renouvellement ❐ ❐ 1 - A remplir par le propriétaire ou le détenteur des droits de chasse ou de pêche (le commettant, celui qui confie) Je soussigné(e), Nom ..................................................... Prénom ................................................................ domicilié ................................................................................... ................................................................................ code postal ville ..........................................................téléphone ...................................... en qualité de : propriétaire des terrains détenteur de droits de chasse ou de pêche président de l’association, de la société de chasse ou de l’AAPPMA de................................................. sollicite conformément à la commission ci-jointe délivrée par mes soins, l’agrément de Nom ......................................................................................... Prénom .................................................................. domicilié .................................................................................. ................................................................................ code postal ville ........................................... téléphone ............................................ Fait à ...................................................., le ................................................. signature du commettant 2 - Déclaration sur l’honneur du garde : Je soussigné(e), Nom .................................................................................. Prénom ............................................ déclare sur l’honneur ne pas être : • propriétaire, usufruitier, détenteur du droit de chasse sur les propriétés à garder, • membre du bureau de l’association ou de la société qui demande mon agrément, • garde champêtre, • officier de police judiciaire (notamment maire ou adjoint), • agent de police judiciaire ou agent de police judiciaire adjoint (notamment policier municipal), • ingénieur, technicien ou agent de l’office national des forêts (ONF), des services forestiers des directions départementales • de l’agriculture et de la forêt (DDAF), des directions régionales de l’agriculture et de la forêt (DRAF), • agent du conseil supérieur de la pêche (CSP), de l’office national de la chasse et de la faune sauvage (ONCFS), des parcs nationaux. Fait à ...................................................., le ................................................. signature du garde 3 - Pièces à joindre : • • • • • • une pièce justificative de l’identité du garde, la copie du permis de chasser, la commission délivrée au garde particulier, par le commettant, qui précise le ou les territoires que le garde est chargé de surveiller ainsi que la nature des infractions qu’il est chargé de constater, la demande de reconnaissance d’aptitude du garde, tout document établissant que le demandeur dispose des droits de propriétés ou d’usage sur le territoire que le garde sera chargé de surveiller (facultatif), deux enveloppes timbrées, l’une à l’adresse du garde ( enveloppe format 21 x 14,8 cm, affranchie jusqu’à 50 gr), l’autre à l’adresse du commettant (petite enveloppe affranchie en lettre 20 gr). DDAF Oise- mars 2007 Demande agrément garde GP Chasse Pêche D1 DDT Oise Service eau - environnement - forêt Feuillet n° Annexe à l’arrêté préfectoral n° / …. / …… du ............................................. cadre réservé à l’administration Les compétences du garde agréé par l’arrêté préfectoral ci-joint sont strictement limitées aux propriétés désignées ci dessous. Commune (s) Lieux-dits Section cadastrale Numéro (s) de parcelles cadastrales A remplir impérativement en lettres majuscules ........................................... .................. ........................................................... ........................................... ................................................. .................. ........................................................... ........................................... ................................................. .................. ........................................................... ........................................... ................................................. .................. ........................................................... ........................................... ................................................. .................. ........................................................... ........................................... 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Les fausses déclarations, usage de faux et usurpation de titre, sont passibles des sanctions prévues au code pénal. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des indications rapportées ci-dessus signature du commettant DDT Oise – janvier 2010 Liste des parcelles GP Chasse Pêche C2 Département de l'Oise Direction départementale des Territoires de l’Oise service eau, environnement et forêt 2 boulevard Amyot d'Inville BP 317 60021 BEAUVAIS Cedex N° de dossier PRÉFECTURE DE L’OISE Tél : 03.44.06.50.00 JE SOUSSIGNE(E) Prénom et nom .................................................. ............................................................................................ Né(e) le : ............................................................ à : ....................................................................... Département ..................................................................... Résidant à : (n°, rue) ............................................ ............................................................................................ Code postal : Commune : ........................................................................ Téléphone : ................................................... Adresse courriel : ............................................................... DEMANDE LA RECONNAISSANCE DE MON APTITUDE TECHNIQUE à la fonction de garde particulier – Module commun n°1 – notions juridiques de base ainsi que droits et devoirs du garde particulier ainsi que dans l’un des domaines suivants (les deux le cas échéant) : - Police de la chasse (module n° 2) - Police de la pêche (module n° 3) Fait à signature er Pour chaque module, conformément à l’article 1 de l’arrêté du 30 août 2006 relatif à la formation des gardes particuliers ,il convient de fournir le certificat de suivi de la formation délivré par l’organisme et de renseigner les informations relatives à cette formation, au verso de ce document. Vous pouvez joindre à votre demande tout document utile à son examen. DDT Oise – Janvier 2010 Demande certificat aptitude technique GP Chasse Pêche R1 FORMATION SUIVIE par Nom, prénom : .............................................................. 1 – Module n° 1 – notions juridiques de base ainsi que droits et devoirs du grade particulier (min 10 he ) Organisme de formation (dénomination et coordonnées) : Office national de la chasse et de la faune sauvage Délégation Régionale Nord-Ouest – 14260 Saint Georges d’Aunay ........................................................................................................................... Date (s) et durée de la formation : ..................................................................................... Modalités d’organisation : cours : oui non épreuves pratiques : oui non Contenu détaillé de la formation (plan de cours annexé le cas échéant) : ................................. suivant plan et contenu déposé auprès de la DDAF Oise Le formateur : cachet organisme formation nom et qualité : .......................................................... signature 2 – Module n° 2 – formation police de la chasse – (min 8 heures) Organisme de formation (dénomination et coordonnées) : Fédération départementale des chasseurs de l’Oise – 60600 Agnetz ........................................................................................................................... Date (s) et durée de la formation : ..................................................................................... Modalités d’organisation : oui cours : non épreuves pratiques : oui non Contenu détaillé de la formation (plan de cours annexé le cas échéant) : ................................. suivant plan et contenu déposé auprès de la DDAF Oise Le formateur : cachet organisme formation nom et qualité : .......................................................... signature 3 – Module n° 3 – formation police de la pêche – (min 8 heures) Organisme de formation (dénomination et coordonnées) : ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Date (s) et durée de la formation : ..................................................................................... Modalités d’organisation : oui cours : non épreuves pratiques : oui non Contenu détaillé de la formation (plan de cours annexé le cas échéant) : suivant plan et contenu déposé auprès de la DDAF Oise Le formateur : ................................. cachet organisme formation nom et qualité : .......................................................... signature DDT Oise – Janvier 2010 Demande certificat aptitude technique GP Chasse Pêche R1 COMMISSION de GARDE PARTICULIER Je soussigné(e), en tant que commettant (celui qui confie la garde de ses droits de chasse ou de pêche), M. /Mme nom ...................................................................... prénom ................................................... Né(e) le .............................................................. à ......................................................................... Département .......................................................... Résidant à (n°, rue) : ......................................... ................................................................................. Code postal Commune : ........................................................................ Téléphone : ................................................ COMMISSIONNE M. /Mme nom ...................................................................... prénom ................................................... Né(e) le .............................................................. à : ....................................................................... Département .......................................................... Résidant à (n°, rue) : .......................................... ................................................................................. Code postal Commune : ........................................................................ En vue de son agrément de garde particulier pour la surveillance de (barrez la mention inutile), • mes droits de chasse • mes droits de pêche situés sur la ou les communes de : .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. (obligatoire) le détail des lieux-dits et parcelles figure sur une ou plusieurs feuilles annexes Les documents justifiant précisément de mes droits tels que titre de propriété, bail, contrat, attestation écrite du propriétaire, etc..) sont annexés à la présente commission (facultatif), La localisation de ces droits figure sur la carte annexée. Le garde particulier sera plus particulièrement chargé de constater les infractions suivantes (cochez ): Infractions commises en matière de chasse prévues au code de l’environnement, Infractions commises en matière de pêche en eau douce prévues par le code de l’environnement, Fait à ...................................................... , le .......................................... signature du commettant DDT Oise – janvier 2010 Commissionnement GP Chasse Pêche C1
