Registration Form Canskate Hiver-Winter

Club de patinage des Deux-Rives Skating Club
Formulaire d'Inscription hiver/ Winter Registration Form
Patinage Plus / Canskate
Session:
11 JAN 2014 -29 MAR 2014
Prénom / First
Name
Nom / Name
Ville/
City
Adresse/Address
Date de naissance /
Date of birth
Sexe / Sex
(M/F)
jour/day
mois/month
Code Postal /
Postal Code
# Carte RAMQ / Medicare
Card #
année/year
Tél (Cell)
Tél (maison/home)
Noms des parents /
Parents' names
Mère / Mother
Père / Father
Courriel (en lettres
moulées, printed)
Mère / Mother
Père / Father
Jour / Day
Samedi / Saturday
Exp
Heure /
Time
Session
11.00 - 11.50
Frais / Fee
Patinage Plus / Canskate
$
(casque de hockey obligatoire / hockey helmet mandatory)
Les frais non-résidents sont exigibles pour tout patineur que
+ Frais non-résidents / Non resident fees $30
ne réside pas à Pierrefonds/Roxboro ou Ile-Bizard/SteGenevieve. Non resident fees are payable for any skater that
does not reside in Pierrefonds/Roxboro or Ile-Bizard/SteFrais Totaux Payable / Total Fees Payable *
Genevieve
170.00
$
$
*Les frais sont payables lors de l'inscription. Aucun remboursement ne sera emis après le 18 janvier. Des frais d'inscription non remboursables de 75 $
s'appliqueront. Frais de $30 pour tout chèque retourné par la banque / Fees are payable at time of registration. Refunds will not be issued after the 18th
of Januay. A non-refundable registration fee of $75 will apply. NSF Fees of $30 will apply for any cheque returned from the bank
Le club se réserve le droit d'annuler toute session si le nombre d'inscriptions est insuffisant. / The Club reserves the right to cancel any session should
there be insufficient registrations
Autorisation: Le Club de Patinage des Deux-Rives peut prendre
Le Club de Patinage des Deux-Rives ne peut être tenue en aucun cas
des photos des patineurs lors de représentation et des
tenue responsable de tout dommage, pertes, ou dommages aux
démonstrations. Ces photos pourraient être utilisées par le club
personnes ou à leurs effets personnels. Les individus s'engagent
dans le matériel promotionnels et/ou affichées sour les site web
participation et utilisation des installations à leurs propres risques /
ou page facebook du club / Authorization: Deux-Rives Skating
Deux-Rives Skating Club may not be held in any way responsible or liable
Club may take photographs of skaters during performances
for any injury, damages or loss to individuals or their personal effects.
and demonstrations. These photographs could be used in Club
Individuals undertake participation and use of the facilities at their own
marketing/promotional material and /or posted on the Club
risk
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Signature du parent /
Parent's signature
Date:
Cheques
Usage CLUB use only
#
Date
Visa/MC
$
Auth #
Date
Interac
$
Auth #
Date
$
Comptant/ Cash
Date
$