pierrefonds figure skating club inc - Deux

CLUB DE PATINAGE DES DEUX RIVES SKATING CLUB
14,700 Pierrefonds Blvd., Pierrefonds (Québec), H9H 4Y6, 514-626-6350 www.cpdeuxrives.com
FORMULAIRE D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM
ÉCOLE PRINTEMPS/SPRING SCHOOL – PATINAGE PLUS-CANSKATE, PRÉ-STAR/PRE-STAR
Lundi le 1 avril 2013/Monday, Arpil 1, 2013 – au mercredi 15 mai 2013 /Wednesday, May 15, 2013
Remplir en entier à l’attention du registraire, Ann Cronin. S.V.P. Écrire lisiblement!
Please complete in full and return to the attention of the club registrar, Ann Cronin. Please print clearly!
Nom de famille / Family Name:
Prénom / First Name:
Nom du père / Father’s name:
Cellulaire/Cellular:
Sexe/Sex :
F □
Lang :
A/E □
Travail/Work:
M□
F/F □
Nom de la mere / Mother’s name:
Cellulaire/Cellular:
Travail/Work:
Adressse / Address (Apt):
Ville / City:
Code postale / Postal Code:
Date de naissance: (aa/mo/jr)
Date of Birth (yr/mo/day)
Telephone:
Courriel obligatoire /
E-mail mandatory
Assurance-maladie – date
d’expiration (an/mo)/ Medicare
Card No. / Expiry date (yr/mo)
Est-ce que votre enfant souffre d’allergies ou a des besoins spéciaux? Si
oui spécifiez lesquels./ Does your child have any allergies, or special
needs? If yes, please specify.
Club en 2012-2013/Home Club
2012-2013
No Patinage Canada/ Skate Canada
Registration No.
PRÉ-STAR : Nom de l’entraîner :
PRE-STAR : Name of Coach :
_____________________________________
Veuillez confirmer avec lui ou elle avant / Please confirm with coach before
Niveau/Level
Patinage Plus (3 ans et plus)
CanSkate (3 years old and older)
Jour/Day
Mardi / Tuesday
Glace/Rink
Glace 2/Rink 2
Dernier écusson passé/Last
CanSkate Badge passed
□ N’a jamais patiné
□ Has never been on skates
□ Peut patiner seulement avec
l’aide
□ Can skate with assistance
Heure/Time
18 :00 – 18 :55
PrixPrice
80.00$
$
Lundi / Monday
Glace 2/ Rink 2 18 :00 – 18 :55
Mercredi/Wednesday
17 :00 – 17 :55
Frais d’inscription - S'applique aux nouveaux enregistrements UNIQUEMENT
Registration fees –Applies to new registrations ONLY
Frais de non-résident/Non-resident Fee (Réside hors de Pierrefonds-Roxboro et Ile-BizardSte-Geneviève/
If residing outside the Boroughs of Pierrefonds/Roxboro, and Île Bizard/St. Geneviève)
175.00$
$
40.00$
$
30,00$
$
TOTAL:
$
PRÉ-STAR Écusson 5 réussi
PRE-STAR Badge 5 passed
Date du paiement
Payment date
Argent comptant
Cash
Chèque
Cheque
Carte de Crédit
Credit Card
Carte de Débit
Debit card
NOTE: Les paiements par carte de crédit ou Interac doivent être faits en personne durant les heures d’ouverture du bureau.
Credit Card/Interact payments must be made in person during office hours.
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CLUB DE PATINAGE DES DEUX RIVES SKATING CLUB
14,700 Pierrefonds Blvd., Pierrefonds (Québec), H9H 4Y6, 514-626-6350 www.cpdeuxrives.com
FORMULAIRE D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM
ÉCOLE PRINTEMPS/SPRING SCHOOL – PATINAGE PLUS-CANSKATE, PRÉ-STAR/PRE-STAR
Lundi le 1 avril 2013/Monday, Arpil 1, 2013 – au mercredi 15 mai 2013 /Wednesday, May 15, 2013
AVIS DE RESPONSABILITÉ: Le club ne sera aucunement responsable des dommages matériels, blessures
corporelles ou pertes d’objets encourus par l'un de ses membres suite à sa participation à une des activités du
club. NOTES : L’horaire est sujet à changements sans préavis (dépendamment du nombre d'inscriptions
reçues). Les photographies prises peuvent être utilisées à des fins de publicité.
WAIVER OF RESPONSABILITY: The Club shall not be held responsible for any damage, injury or loss of
property which any member, guest or visitor may sustain as a result of their participation in any of our
activities. Furthermore, any member, guest or visitor shall use the Club premises and facilities at his/her own
risk. NOTE: The schedule is subject to change without notice (depending on registration numbers). Pictures
taken can be used for publicity purposes.
DATE: _______/_____/_____
year
mo
day
SIGNATURE: ___________________________________________
(parent / guardian)
REÇU POUR PAIEMENT COMPTANT/CASH RECEIPT
REÇU DE/RECEIPT FROM:
$
POUR/FOR:
PAR/BY:
CLUB DE PATINAGE DES DEUX-RIVES SKATING CLUB
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