2014/2015 inscription aux activites de la maison

2014/2015 INSCRIPTION AUX ACTIVITES DE LA MAISON DES JEUNES NOM ET PRENOM DE L’ENFANT : ………………………………………………………………………………………………….. Date et lieu de naissance :...................................................Age :………………………………………………………… Classe et Etablissement scolaire de l’enfant :………………………………………………………………………………………. RESPONSABLE PAYEUR de l’enfant : Nom et Prénom:………………………………………………………………………………………………………… Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ville :………………………………………….. Code Postal :………………………………………………………………………………….. Tél : / / / / Portable : / / / / Email : ………………………………………………….@.................................................................................. ACTIVITES SOUHAITEES : (cocher l’activité choisie) PAIEMENT Théâtre Poterie Loisirs Créatifs Guitare Basse Batterie Choix paiement : 1 q 1 fois à réception de la facture 2 q en 2 fois (par prélèvement automatique) 3 q en 2 fois par enfant (ou/et) par activités Multi-­‐Activités Ados INFORMATIONS GENERALES La reprise des ateliers de la Maison des Jeunes est fixée au Lundi 29 septembre 2014. Nous vous remercions de bien vouloir prévenir en cas d’absence prévue ou imprévue en appelant le secrétariat au 05.57.72.71.05. Je reconnais avoir pris connaissance des informations concernant les modalités d’inscription aux ateliers de la Maison des Jeunes (tarifs, inscription, annulation). Arcachon, le …………………………………………….. Signature, DOCUMENT A CONSERVER PAR LA FAMILLE) INSCRIPTION AUX ACTIVITES DE LA MAISON DES JEUNES DU 3 SEPTEMBRE AU 19 SEPTEMBRE 2014 HORAIRES : Mercredi de 9H00 à 12H00 et de 13H00 à 17H00 Jeudi 13H30 à 18H00 Le vendredi de 9H00 à 12H30 Contact : P. ANCEL au 05.57.72.71.05 2 séances à l’essai sur inscription sont proposées dans tous les ateliers de la Maison des Jeunes. IMPORTANT Après les 2 séances d’essai votre inscription devient ferme et définitive. La cotisation annuelle sera due pour l’année quelle que soit l’assiduité. Il est donc important de signaler au secrétariat et par écrit l’annulation de votre inscription à l’issu des 2 séances d’essai. (La facturation sera automatiquement effectuée pour l’année après les 2 séances d’essai et sans annulation écrite de votre part). TARIFS 2014/2015 (en euros) TARIF A (annuel) ACTIVITES 6/17 ANS REDUIT* 6/17 ANS PLEIN* ETUDIANT** ADULTE THEATRE POTERIE 107,00 107,00 144,00 144.00 162,00 162.00 LOISIRS CREATIFS MULTI ACTIVITES ADOS 107.00 144.00 / / 222,00 / 15,50€-­‐21 ,50€-­‐27,50€-­‐34,00€-­‐40,00€/an (suivant quotient familial) TARIF B (annuel) GUITARE BASSE BATTERIE 173,00 173,00 173 ,00 222,00 222,00 222,00 240,00 240,00 240,00 250,00 250,00 250,00 DECLARATION DU CHEF DE FAMILLE Je soussigné M. et/ou Mme : Responsable légal de l’enfant : L’autorise à participer aux activités de la Maison des Jeunes. q Certifie avoir pris connaissance des conditions de fonctionnement et m’engage à les respecter. q Décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident qui pourrait survenir avant ou après la prise en charge effective des enfants par les animateurs. q Autorise les organisateurs à intervenir et à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale. (Médecin, hôpital) qJ’autorise mon enfant à partir seul après les activités m Oui m Non q Accompagné avec les personnes indiquées ci-­‐dessous : Personne n°1 Personne n°2 Personne n°3 Personne n°4 PHOTOS : q J’accepte q Je n’accepte pas Que mon enfant soit pris(e) en photo ou filmé(e) dans le cadre des activités de la Maison des Jeunes et que ces images soient utilisées par les journaux locaux, informatique ou par la Ville dans ses supports de communication. CAFPRO : q J’accepte q Je n’accepte pas Que l’organisateur consulte mon dossier CAF PRO Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis. Date : Signature des parents VOUS MUNIR OBLIGATOIREMENT DE : • Photocopie des vaccins de l’enfant • La fiche sanitaire remplie et signée (recto/verso) • Photocopie de l’attestation sécurité sociale • Photocopie de l’assurance responsabilité civile 2014/2015 • N° CAF • Justificatifs : RSA, API, CMU de moins de trois mois (le cas •
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échéant) Une copie de la carte d’étudiant Le justificatif ARS (allocation de rentrée scolaire versée par la CAF en août en 2014) L’avis d’imposition sur les revenus 2013 (reçu à partir d’août 2014) afin de mettre votre Quotient Familial à jour. * PASS MULTI SPORTS : (cocher la discipline souhaitée) DISCIPLINE AGE CYCLE AGE CYCLE AGE CYCLE AIKIDO FOOTBALL PALA ATHLETISME GOLF VOILE AVIRON GYM PLONGEE BABY GYM HANDBALL RUGBY BILLARD CLUB JUDO BOULE SPORTIVE KAYAK ARCACHON SAUVETAGE SURF CYCLISME NATATION TENNIS ESCRIME (à partir de 7 ans) PELOTE BASQUE/CHISTERA EQUITATION 1 * Liste des périodes d’inscription par cycle disponible à l’accueil. Fournir obligatoirement 1 certificat médical d’aptitude aux sports choisis.