Centre aéré Barr ados été 2013

SERVICE ANIMATION JEUNESSE
BARR- BERNSTEIN
QUI SOMMES-NOUS ?
La FDMJC du Bas-Rhin,
association départementale de
Jeunesse et d'Éducation
Populaire, développe en
partenariat avec les collectivités
locales des politiques d'animation
socioculturelle en direction de
l'enfance et de la jeunesse, en
partenariat avec toutes les forces
vives de la Communauté de
Communes Barr-Bernstein.
Communauté de Communes
Barr-Bernstein
57 rue de la Kirneck - 67140 BARR
Fiche d’Inscription et fiche sanitaire
à déposer ou envoyer à la Communauté de
Communes Barr-Bernstein
Infos : Jonathan au 06.84.82.92.00
[email protected]
Tract téléchargeable sur :
www.barrbernstein.fr
Inscription & autorisation parentale
J’autorise le responsable à prendre toutes les dispositions qu'il jugerait utiles en cas d'accident ou de malaise survenu à mon enfant. Je demande
à être prévenu dans les plus brefs délais. Les frais de transport ou d'hospitalisation de mon enfant seront à ma charge.
J'autorise que mon enfant soit filmé/photographié dans le cadre de ces activités. Ces films/photos pourront être utilisés pour des publications de
la FDMJC67 sans limitation de durée. Si je refuse, je le signale par écrit au directeur du centre.
N° CAF (7 chiffres) ou MSA : ................................................................... (OBLIGATOIRE)
EDF-GDF
Le responsable
SNCF
Travailleur frontalier (
Père
Mère
France ou
Autre : ………………….….)
Tuteur
Nom - prénom: .........................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................
Tél. (domicile) ................................................. Tél. (travail) ...............................................
Tél. (portable) ……………………………………
Adresse mail …………………………………………………………………………………………..
Fait le ................................................ , à .........................................................
Signature des parents :
Cet accueil de loisirs est habilité par la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale d’Alsace
Du 8 juillet au 2 août 2013 :
Activités et sorties ados en tous genres
Inscriptions à la semaine
ACCUEIL DE LOISIRS ( 1 0 - 1 5 a n s )
Europapark
Land’Art, Harlem Shake, Light painting, calligraphie, peinture sur t-shirt, jeux en plein air,…
Sortie :
Centre Sportif du Piémont de Barr –
24 rue Paul Degermann - 67140 BARR
Activités
Accueil
Matin
10h à 12h
9h30 à 10h
Repas traiteur de 12h à 14h
14h à 17h
Jusqu'à 17h
Inscription & autorisation parentale
Parc aventure
Fabrication instrument musique (kazoo), jeux musicaux, Blind test, jeu de piste,…
Sortie :
Midi
Vendredi 19 juillet : Europapark (horaires de ramassage différents !)
Semaine 3 : du 22 au 26 juillet
HORAIRES
Après-Midi
Vendredi 12 juillet : Piscine à Kaysersberg (horaires de ramassage différents !)
Semaine 2 : du 15 au 19 juillet
PUBLIC : 10 à 15 ans
Piscine à Kaysersberg
Enquête policière, film, jeux de rôle, jeux de mime, tournoi de Sixte (foot), Taboo, Times Up,….
Sortie :
DATES : Du 8 juillet au 2 août 2013
LIEU :
Semaine 1 : du 8 au 12 juillet
Vendredi 26 juillet : Parc aventure
Semaine 4 : du 29 juillet au 2 août
Piscine Munster
Slam /Rap, poterie, sculpture, préparation Clair de Nuit, Close up (magie) avec Adrien Wild
Sortie :
Vendredi 2 août : Piscine à Munster (horaires de ramassage différents !)
Inscription & autorisation parentale
(Une fiche d’inscription par enfant)
TRANSPORTS (MERCI DE COCHER) :
Je, soussigné(e) (Nom – prénom du responsable) : ........................................................................ ……
[_] 1/ Mon enfant prendra le bus :
autorise mon enfant, nom : ……………………………………….., prénom : …………………………………
[_] Dambach-la-ville 9h/17h45 (C), [_] Epfig 9h10/17h35 (M), [_] St-Pierre 9h20/17h25
(B), [_] Andlau 9h30/17h15 (Co), destination [_] Barr.
né(e) le :…………./………./………………, Tél. portable :..…………………………………………………..
(C): Collège ; (M): Meubles Hertrich; (B) Brasserie; (Co) Commanderie
Pour toutes les autres communes de « Barr – Bernstein » :
[_] 2/ Je peux covoiturer, merci de cocher.
Je peux emmener à l’aller [_] ; au retour [_] ; les deux [_] ; Nombre de places
disponibles :……..
Inscriptions souhaitées au moins 5 jours avant le début de
chaque semaine de fonctionnement
L'accueil de loisirs peut être annulé si le nombre d'inscrits est insuffisant.
Dans ce cas, nous vous préviendrons quelques jours avant.
à participer au(x) Accueil(s) de Loisirs sans hébergement suivant(s) - merci de cocher :
Coût pour
Coût pour 2
Coût pour 3
Semaine 1
Semaine 2
1 enfant par
enfants par
enfants par
Semaine 3
Semaine 4
semaine
semaine
semaine
Quotient familial <500 (joindre
60 €
110 €
160 €
l’attestation)
Q. F. 501 à 700
65 €
120 €
175 €
(joindre l’attestation)
Q. F. >700
70 €
130 €
190 €
(attestation inutile)
Je joins un chèque (libellé à l’ordre de la FDMJC67), des espèces ou des Chèques Vacances
d’un montant de : ……………………€
Régime sans porc
Régime sans viande
Autre régime (allergie…)
J’autorise mon/mes enfant(s) à rentrer seul(s) à la maison :
oui
non il sera recherché par : ................................................................................
Je souhaite une attestation de présence à la fin du centre:
oui
non
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Recommandations des parents
Enfant
Nom :
Sexe :
Prénom :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
/
/
Vaccinations
(remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de
l'enfant)
ANTIPOLIOMYÉLITIQUE – ANTIDIPHTÉRIQUE – ANTITÉTANIQUE –
ANTICOQUELUCHEUSE
VACCINS PRATIQUÉS
DATES
Précisez s'il s'agit :
Du DT polio
Du DT coq
Du Tétracoq
D'une prise polio
RAPPELS
ANTITUBERCULEUSE (BCG)
ANTIVARIOLIQUE
DATES
DATES
1er vaccin
Vaccin
Revaccination
1er rappel
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
AUTRES VACCINS
Vaccins
pratiqués
Actuellement, l'enfant suit-il un traitement ?
Si oui, lequel ?
oui
non
Si l'enfant doit suivre un traitement, n'oubliez pas de joindre l'ordonnance aux
médicaments.
Responsable de l'enfant
Nom :
Prénom :
Adresse (pendant la période du séjour) :
N° SS :
N° tél. :
Adresse du centre payeur :
DATES
Si l'enfant n'est pas vacciné, pourquoi ?
............................................................................................................................
Indiquez ici les difficultés de santé en précisant les dates : (maladies, accidents,
crises convulsives, hospitalisations, opérations, rééducations, …)
Je, soussigné, responsable de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés
sur cette fiche et autorise le responsable à prendre, le cas échéant, toutes mesures
(traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues
nécessaires par l'état de l'enfant.
DATE :
Signature :
Observations
Par le médecin (qui indiquera ses nom, adresse et n° de téléphone)
Par le responsable du séjour (qui indiquera ses nom et adresse)