Fiche de candidature « Faites des groupes » 2016

Fiche de candidature
« Faites des groupes » 2016
Formulaire à retourner à la direction de la culture
avant vendredi 30 septembre 2016
Groupe / Nom de scène : ………………………………………………………………………………….…..
Nombre de membres du groupe : …………………………………………………………………………………………..
Responsable du groupe : ………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………........................
Adresse : …………………………………………………………………………………………...……………........................
Ville/Code postal: ………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de téléphone : ………………………………………………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom des autres membres du groupe : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Style musical présenté:
Hip-hop/Rap/Ragga
Reggae/World
Rock/Métal
Musique traditionnelles
Autres ……………………………..
Durée de la prestation :………………………………
Nombre de mineurs : ……………………………
Matériel et instruments utilisés :……………………………………………………………………….....................
 Autorisation d’inscription - Mineur(s)
Monsieur, Madame …………………………………………………………………… autorise mon (mes)
enfant(s) à s’inscrire à l’événement « Faites des Groupes 2016» :
Nom : ………………………………………………………
Nom : ………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………
Prénom : …………………………………………………
Date de naissance : ………/…………/……………
Date de naissance : ………/…………/……………
Nom : ………………………………………………………
Nom : ………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………
Prénom : …………………………………………………
Date de naissance : ………/…………/……………
Date de naissance : ………/…………/……………
Fait le, _____________ à : ______________
Signature :
AUTORISATION DE REPRODUCTION, DE REPRESENTATION
ET DE PUBLICATION DE PHOTOGRAPHIES ET VIDEOS
Je soussigné(e) : _________________________________________________________
Demeurant : ____________________________________________________________
Code postal : ________________________ Ville : _____________________________
Autorise la commune de Trappes-en-Yvelines, dans le cadre de ses activités :
à me photographier ou me filmer et à utiliser mon image
à photographier ou me filmer et à utiliser l’image de mon enfant mineur ou majeur
protégé dont je certifie être titulaire de l’autorité :
Nom et prénom : ___________________________________________________
Né(e) le : __________________________ à _____________________________
Et demeurant : _____________________________________________________
_________________________________________________________________
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et
au droit du nom, j’autorise la mairie de Trappes-en-Yvelines à reproduire et à
communiquer les photographies prises dans le cadre de ses activités, à titre gratuit.
Les photographies pourront être exploitées et utilisées par la mairie de Trappes-enYvelines sur tous supports de communication, notamment journaux municipaux, guides,
sites Internet, dépliants, site internet, réseaux sociaux…
La mairie de Trappes-en-Yvelines s’interdit de mettre à disposition lesdites photographies
pour toute exploitation dont elle n’a pas la responsabilité éditoriale. Elle s’interdit
également de procéder à une exploitation des photographies susceptibles de causer un
préjudice ou de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation des personnes
concernées.
La mairie de Trappes-en-Yvelines s’efforcera, dans la mesure du possible, de tenir à ma
disposition, et sur simple demande, un justificatif à chaque parution des photographies.
En conséquence de quoi, je me reconnais être entièrement informé de mes droits et je ne
pourrai prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux
présentes.
Fait à __________________, le _____________________
Signature de l’intéressé ou de la
personne
titulaire
de
l’autorité
parentale.