N° 5 - Novembre 2007 (pdf

Le prix Nobel de médecine 2007 a été attribué à MARIO CAPECCHI,
OLIVIER SMITHIES & MARTIN EVANS. Les deux premiers ont été à
l’origine de la « recombinaison homologue, laquelle permet de
mettre Knock out un gène déterminé... le troisième s’est illustré
dans l’étude des fameuses cellules souches. Grâce à ces souris
KO il est possible de déterminer la fonction du gène en observant
les effets produits par son absence » CHRISTEN Y. Alzheimer
Actualités 2007 n°195
En quoi ces souris KO intéressent-elles la psychiatrie ? Elles se
sont imposées comme un des modèles les plus prégnants de la
recherche en neurosciences, tant au niveau de la recherche
fondamentale dans la compréhension des mécanismes complexes
mis en jeu dans les grandes pathologies psychiatriques de la
schizophrénie à la maladie d’Alzheimer, que de leurs traitements à
travers la psychopharmacogénétique. Ce Nobel récompense des
travaux dont les développements pourraient bien bouleverser
toutes les spécialités médicales.
Au hasard des lectures
PEAVY G.M. et col de San Diego dans Biological Psychiatry
2007, vol 62, 472-478 étudient les inter-relations entre stress
(taux de cortisol) et l’Apo E4, pouvant signer une fragilité
particulière... « dépêche toi Jean Pierre d’inclure tes couples
dans ton beau projet facteurs de vulnérabilité et démence,
d’autres pourraient te brûler la politesse, cela serait
dommage ».
La maladie d’Alzheimer considérée comme une forme de
diabète, CHRISTEN Y souligne les observations permettant
d’établir un lien entre maladie d’Alzheimer et insuline pour conclure
« ces données autorisent certains commentateurs à faire de la
maladie d’Alzheimer un diabète de type 3 ! » Les récents
dérapages médiatiques sur le risque de révéler un diabète par un
traitement antipsychotique, illustre de la plus mauvaise façon les
liaisons étroites et fort anciennes entre schizophrénie et glycémie,
de l’héroïque traitement de choc par insuline dans la cure de
SACKEL M. 1933, à la récente identification d’un risque élevé
d’hyperglycémie à jeun pour le schizophrène avant tout traitement.
Notre axe de recherche sur « nutrition et psychiatrie » reste plus
que jamais d’actualité.
Pour conclure dans Cerveau et Psycho 2007 n°24 « N’ayez pas
mauvaise conscience : selon les psychologues, nutritionnistes et
philosophes, les nourritures grasses limitent les réactions face au
stress, le chocolat dissipe les émotions négatives, l’étiquette d’un
champagne ou d’un vin prestigieux est un plaisir à elle seule, et la
présence de convives rehausse la perception des saveurs. La
bonne chère fait du bien au moral ».
Dommage pour les psychiatres et leurs traitements des
addictions..., néanmoins pour tous nous vous souhaitons de très
joyeuses fêtes de fin d’année.
Encore et toujours beaucoup de questions et de confusion sur les
limites entre projet de recherche et développement des protocoles
de soins spécifiques. Tentons de clarifier.
Un projet de recherche a pour objectif d’améliorer les
connaissances sur le sujet étudié, qu’il s’accompagne ou non de
bénéfices thérapeutiques directs ou indirects pour les participants.
Le soin a pour objectif la prise en charge thérapeutique
individualisée d’un trouble qu’il s’accompagne ou non
d’amélioration des connaissances. L’objectif et le cadre
réglementaire en sont radicalement différents, même si méthodes
et pratiques peuvent paraître proches voire identiques.
La rationalisation du soin, en particulier par sa protocolisation, ne
le transforme pas en projet de recherche, car à tout moment il est
individualisable et ne vise que l’intérêt de ce malade.
Prenons en exemple la nutrition en psychiatrie. Notre projet « Etat
nutritionnel et soins ambulatoires en psychiatrie de
secteur »
avait pour objectif l’identification objective d’un
problème spécifique. Il relevait de la réglementation de la
recherche : information éclairée et consentement écrit pour y
participer, moyens spécifiques tant techniques, méthodologiques,
financiers qu’en personnel. Les résultats, nous les avons déjà
suffisamment exposés dans ces colonnes, différaient notablement
de l’hypothèse initiale. Ils étaient suffisamment explicites pour que
des recommandations soient proposées aux différentes instances
de l’établissement, en particulier CLAN, CME. Après discussion et
acceptation, la nécessité d’un bilan biologique glucidique et
lipoprotéique systématique lors de toute première hospitalisation
en psychiatrie, avec suivi annuel voire trimestriel si anomalie
significative, a été intégrée aux pratiques individualisées de soins.
La mise en oeuvre relève strictement du soin, son non respect de
l’évaluation des pratiques et de la responsabilité des praticiens et
de l’établissement. Dans ce cadre, la gestion et l’accès des
données médicales recueillies relèvent des personnes habilitées à
accéder et traiter les données médicales du soin. De plus, la
gravité et la fréquence des anomalies identifiées, au-delà de
l’intégration dans la démarche de soins des recommandations, ont
amené ces mêmes instances à confier au DRD-CHE la mission de
proposer, aux seules équipes ou soignants plus sensibilisés,
d’intégrer au dossier patient un volet nutritionnel leur permettant
d’améliorer leur diagnostic, le suivi spécifique de ses troubles et
d’assurer la gestion de ces données dans une démarche qualité et
d’évaluation des pratiques, s’inscrivant dans la procédure
d’accréditation certification. Là encore, il s’agit de pratique
exclusive de soins, non d’objectif de recherche, même si
l’exploitation des données recueillies par leur caractère plus
systématique sera source d’amélioration des connaissances, voire
de valeur épidémiologique. L’accès et leur traitement par l’équipe
du DRD-CHE se font par délégation exclusive des soignants
référents au même titre que le DIM.
Nous rappelons que le développement du projet nutrition est
toujours disponible. Toutes les unités volontaires peuvent
s’approprier dans leur stricte pratique du soins le dossier
spécifique préparé par le DRD-CHE sous sa forme papier ou
informatique de préférence, comme à Jamot, Mistral, Liberman, Gay
Lussac, Sectorisation (1) - Fouquet (2/5) – Avicennes, Averroes,
Beaubreuil (3) – Renoir (4) – Claudel, Corot, Ballet haut (5). Son
intégration au futur dossier informatisé Cariatides est prévue fin
2008.
Encore une fois et pour conclure, recherche et soin se différencient
et non s’opposent par leur objectif et non par leur encadrement et
pratiques.
Le 30 janvier 2007, a été officiellement installé par M. Antoine
PACHECO, Directeur, le comité d’éthique du C.H. Esquirol. Il offre
un espace de réflexion sur nos pratiques de soins, de recherche
ainsi que sur le questionnement de ceux qui les reçoivent ou y
participent.
Un praticien a souhaité qu’il se saisisse de l’intérêt et des limites
de la participation dans les médias, en particulier télévisuels, de
façon anonymée ou en clair, des personnes atteintes de troubles
psychiatriques en cours de traitement auprès d’un praticien de
l’établissement.
Les avantages et risques sont complexes et contradictoires, tant
au niveau individuel que collectif. Le questionnement est ouvert à
tous. Contacter Mme le Docteur TRARIEUX ✆ 1163.
Nous avons deux projets en cours de validation réglementaire
Schizophrénie et expression de la douleur
Dosage de chromogranine A lors d’un épisode
Notre projet de recherche « Schizophrénie et expression de la
douleur » soutenu par la Fondation de France est entré dans sa
phase clinique. L’élaboration et la construction de l’outil
méthodologique pour permettre la fiabilité et reproductivité des
tests algiques de pression et d’ischémie ont été plus longues et
plus difficiles que prévu. Les obstacles n’auraient pu être
surmontés, au-delà de leur disponibilité, sans l’ingéniosité et
l’habileté des personnels des ateliers du CHE, qu’ils trouvent ici
l’expression des remerciements de l’équipe du DRD-CHE. Ils nous
ont permis in fine d’avoir une évaluation expérimentale précise et
sure. Cette participation montre une fois de plus que la Recherche,
au sein du CHE, est l’affaire de tous par la synergie des
compétences qu’elle requière.
Rappelons que cette étude nécessitera la participation d’au moins
35 schizophrènes et d’autant de témoins exempts de pathologie et
traitement, en activité professionnelle. Le recrutement a commencé
et s’étendra à toutes les unités accueillant des schizophrènes.
Nous lançons un appel à volontaires au sein du personnel de
l’établissement et de leur entourage.
L’intérêt suscité lors de la présentation des objectifs de cette
étude, tant dans la communauté psychiatrique, médicale que
sociale, place le challenge très haut tant les attentes des résultats
sont élevées. A nous de ne pas les décevoir par une qualité
expérimentale et d’analyse des résultats irréprochables
dépressif majeur
La chromogranine A (CGA) est une molécule se situant en amont
de la cascade de la synthèse des catécholamines, impliquées dans
les mécanismes du stress. Elle participe à leur régulation sans
toutefois être sujette aux mêmes variations. Nous proposons de
comparer les taux de CGA d’un groupe de déprimés (EDM) recruté
au CHE, à un groupe témoins exempts de pathologie recueilli lors
du don du sang.
Nous attendons l’avis définitif du CCP Sud Ouest–Outre-Mer IV de
Limoges, après un avis favorable sous réserve de modifications
mineures, pour débuter les inclusions.
Protéomique appliquée à l’analyse de sérum de
patients dépressifs : identification de nouveaux
marqueurs biologiques
Il s’agit d’un projet essentiellement de recherche biologique porté
par Murielle Girard. Nous restons dans notre quête de marqueurs
spécifiques permettant d’objectiver le diagnostic des états
dépressifs et l’évolution de ces facteurs sous traitement. Le
versant clinique est simple. Il se résume à obtenir un prélèvement
sanguin chez 15 participants présentant un état dépressif
caractérisé (EDM) cliniquement homogène, avant traitement
antidépresseur et après rémission sous venlafaxine ; le malade
étant son propre témoin. A l’inverse le versant biologique est
complexe, de la préparation des échantillons, à leur fractionnement
et analyse par spectromètre de masse.
Nous attendons l’avis de l’Afssaps, après que la DGS se soit
défaussée, pour débuter le recrutement.
Stimulation Magnétique Transcrânienne répétée
La rTMS est en service depuis la mi-février. Son développement est
progressif en fonction des demandes. Madame le Dr C. CIOBANU
est affectée à temps plein à cette activité. Il s’agit encore d’une
approche thérapeutique relevant de la recherche et des techniques
innovantes. Une importante procédure d’évaluation, tant clinique
que thérapeutique, est liée à cette technique.
Conformément aux engagements d’évaluation des pratiques
professionnelles pris dans le cadre de la procédure
d’accréditation-certication (V2), la procédure d’accès à la rTMS et
l’Ect a été regroupée dans un dossier unique accessible sur
l’intranet du CHE. Les demandes doivent être adressées au
secrétariat du secteur 1 ✆ 1100 ou 1180
Nous rencontrerons à Marseille le 21 décembre Madame Mireille
BONNARD, Institut de Neurosciences Cognitives de la
Méditerranée, dont les travaux portent sur le développement d’une
technique associant la TMS et l’EEG dans le cadre de recherche
fondamentale et à visée diagnostique. Nous sommes intéressés
par l’étude des applications que cette approche très séduisante
laisse entrevoir en thérapeutique psychiatrique.
Tous les praticiens du CHE se doivent de satisfaire leurs
obligations de formation et d’EPP. Les délais viennent de façon
plus pragmatique d’être révisés mais le cadre demeure identique.
Le DRD, par son expertise, se tient à la disposition de la
communauté médicale pour l’aider, au niveau méthodologique, à
mettre en œuvre les procédures d’EPP.
Des sujets âgés victimes d’un événement traumatique
Le SHU (Pr J-P. CLEMENT, Dr E. CHARLES, Dr Ph. NUBUKPO, Dr C.
HERRMAN, Dr A-E. ROCHE) participe à un PHRC interrégional dont
le Pr ARBUS est investigateur principal et le CHRU de Toulouse
promoteur. Le DRD-CHE, sollicité, a contractualisé sa participation
pour une valeur de 4055 euros dans un premier temps, pour
l’intervention, auprès des participants recrutés aux services des
Urgences du CHRU de Limoges, de Madame Brigitte PLANSONT,
Infirmière de recherche du DRD qui a reçu la formation spécifique
pour ce projet à Toulouse.
Nomination du Dr Philippe NUBUPKO
Philippe vient de se voir confier d’importantes responsabilités au
CH de Saint-Vaury ; nous nous en réjouissons d’autant que par
convention il gardera un lien avec le CHE et le DRD en particulier,
pour développer la recherche psychiatrique en Creuse. Au-delà de
ses qualités personnelles, son Habilitation à Diriger des
Recherches obtenue en 2007, le désigne non comme simple
correspondant mais comme membre du DRD-CHE nécessaire à une
authentique recherche en psychiatrie régionale.
Nous avons maintenant plusieurs projets déjà ou très bientôt en
phase clinique, la participation de nouveaux investigateurs qui
relayeraient l’équipe du DRD soulagerait celle-ci et lui permettrait
de dégager du temps pour l’analyse des résultats, publications et
élaboration de nouveaux projets.
Mesdames, Mesdemoiselles, Messieurs les internes, en
psychiatrie, en médecine générale, en pharmacie ; nous
sommes à votre disposition pour des sujets clef en main, enfin
presque..., dans l’évaluation de la douleur lors de schizophrénies,
l’addiction alcoolique, les indicateurs biologiques dans la
dépression (BDNF, chromogranine, protéomique,...) nutrition et
psychiatrie... Ce n’est pas tous les jours, ni partout, que vous
verrez une telle offre, saisissez votre chance d’être complètement
associé à de vrais et ambitieux projets de recherche. Quatre ans
d’internat passent vite, demandez à vos universitaires référents
d’intégrer les projets du DRD, qui a mission de vous aider dans
votre travail de thèse.
Bienvenue dans l’équipe et dans tes nouvelles fonctions.
Thèse du Dr Sophie BONNEFOND
Le 24 octobre 2007, Sophie soutenait brillamment sa thèse de
Docteur en médecine, dirigée par D. Malauzat, sur « Sevrage
alcoolique en psychiatrie. Participation à l’étude
prospective du CH Esquirol de Limoges » à la faculté de
Médecine de Limoges. La mention très honorable récompensait
l’excellent travail qu’elle a effectué à cette occasion auprès du DRD
et son rôle dans la mise en place de notre PHRC.
Bravo Sophie mais n’oublie pas l’article...
Dans le cadre de la nouvelle gouvernance, un contrat d’objectifs et
de moyens a été signé le 24 octobre 2007 entre le Directeur A.
PACHECO, le Président de la CME Dr E.-R. LOMBERTIE et le
responsable coordonnateur médical de recherche Dr D. MALAUZAT
du CH Esquirol de Limoges.
La place de la recherche dans les missions et attributions
budgétaires de l’établissement se voit ainsi définie, tant en interne
qu’auprès de l’ARH du Limousin et des autorités de tutelles. Il
s’agit là d’une reconnaissance de l’importance des efforts faits par
les différents services et personnels du CH Esquirol en ce domaine.
La Fédération Régionale de la Recherche en Psychiatrie du
Limousin peut prendre son essor et doit produire des travaux de
qualité.
La Fondation Nationale pour la Solidarité des Caisses d’Epargne
nous a fait l’honneur de demander la participation du Dr D.
MALAUZAT, comme membre de son comité de pilotage des actions
de mécénat pour les années 2008 à 2010, en tant que psychiatre
ayant développé un programme de recherche développement au
sein d’une structure accueillant des personnes souffrant de
troubles psychiatriques et/ou d’un handicap psychique. Le comité
de pilotage s’est réuni en septembre à Paris, deux à trois séances
annuelles sont prévues, la prochaine est fixée à la mi-janvier 2008.
Dans la publication de la Fondation Caisses d’Epargne pour la
Solidarité, 2007 Paris p176: « Les opérations d’intérêt général
2003/2006 » l’article « A l’heure, à table pour bien manger »
(112-117) abondamment illustré, présente notre réflexion sur
l’état nutritionnel lors de soins en psychiatrie
Les Caisses d’Epargne montrent ainsi que leur implication au
niveau de notre établissement, au-delà de l’importante dotation
financière de 100 000 euros en 2006, s’inscrit dans la durée par
la reconnaissance et diffusion de nos actions et projets de
recherche dans le domaine de la nutrition des personnes
présentant un handicap psychique.
Cette coopération traduit de façon exemplaire le rôle et la place
que devraient prendre dans les années à venir en France,comme
depuis plus d’un siècle dans les pays de culture anglo-saxone, les
actions de mécénat des Fondations d’Entreprise.
Nous organiserons le jeudi 20 mars 2008 au CH Esquirol, nos
2èmes journées de la recherche en psychiatrie du Limousin,
placées sous le signe du printemps.
Cette journée comprendra deux temps distincts :
Une demi-journée serait consacrée aux séances de présentation
des principaux axes de recherche en psychiatrie où nous
voudrions actualiser principalement :
Imagerie fonctionnelle,
Génétique et Psycho-pharmacogénétique,
Neurogenèse & plasticité cérébrale,
Epidémiologie...
L’autre demi-journée regrouperait, sous forme de portes ouvertes
à un plus large public, la présentation par les investigateurs et
leurs collaborateurs, lorsque cela sera possible sur les lieux mêmes
de réalisation sinon à partir d’enregistrements numériques, de
leurs techniques de recherche et résultats. Ainsi pourraient être
montrés en situation :
Tests algiques
Stimulation magnétique transcranienne
Manipulations de laboratoire
Nutrition
Métrologie...
Toute personne intéressée peut se pré-inscrire auprès du DRD,
soit comme auditeur ou comme participant sous forme de
communication orale ou de préférence de poster.
Plusieurs de nos projets nécessitent des participants exempts de
pathologie et traitement. Nous sollicitons nos lecteurs pour
constituer un fichier « ressources » avec des caractéristiques d’état
civil, mais sans aucune donnée médicale afin de pouvoir plus
facilement et rapidement les contacter par un appel ciblé. Le
signalement n’engage à aucune participation ultérieure, juste à
être contacté si les caractéristiques recueillies permettent un
appariement avec un participant, selon âge et sexe principalement.
La procédure d’information et de participation n’aura lieu qu’après
cette prise de contact. ✆ 05.55.43.11.00
Par ailleurs, ne soyez pas surpris si à l’occasion d’un don du sang,
nous vous sollicitons pour une recherche, cela si vous l’acceptez
évite une piqûre supplémentaire.
Le programme est ambitieux, les délais sont très courts, les
moyens à trouver ... en bref la réalité de la recherche !
Les statuts sont disponibles sur Intranet ou auprès du
secrétariat du DRD, siège de l’association.
Pour adhérer à l’association, prenez contact avec le secrétariat
au 05 55 43 11 00
L’assemblée générale annuelle des membres
est convoquée pour le 7 décembre à 8h45
salle de réunion Cabanis Haut
Vos réactions, avis, propositions…
à adresser à :
DRD-CHE – Dr MALAUZAT, PC1
15 rue du Docteur Marcland – 87025 Limoges cedex
✆ 05.55.43.11.00 Fax 05.55.43.11.11
[email protected]
Nous avons besoin de vous
Adhérez à R.Psyl
en réglant la cotisation annuelle
Membres à partir de 10 €
Institutionnel : 200 €
Apport des Marqueurs biologiques
dans la confirmation du diagnostic différentiel entre démence de type Alzheimer et démence à corps de Lewy chez des patients
présentant des hallucinations
Début
11/2005
Unités
Psycho-G
Inclus
28
Non inclus
1
Restent à inclure Fin des inclusions
0
11/2007
Terminés
28
Fin d’étude
11/2007
La personne ressource est Dr Ph. THOMAS ✆ 05.55.43.12.15
Traumatisme crânien léger– PHRC régional 2005
Début
01/2006
Unités
Urgences
Inclus
371
Perdus de vue
36
Restent à inclure
0
Fin des inclusions
07/2007
Terminés Fin d’étude
163
07/2008
Les inclusions sont terminées. Elles ont été limitées à 340.
L’objectif est de mieux connaître et prévenir les conséquences d’un traumatisme crânien léger. L’inclusion s’est faite au sein des
services d’urgence du CHRU, de la clinique Chénieux. Les personnes ressources sont le Dr Patrick FAYOL et le Dr J-Jacques
DUMOND ✆ 05.55.43.12.66
Devenir à 24 mois d’une demande de sevrage alcoolique auprès d’un praticien du CHE – PHRC
régional 2005
Début
03/2006
Unités
Psy Adultes
Inclus
330
Non inclus
76
Restent à inclure
0
Fin des inclusions
09/2007
Terminés Fin d’étude
09/2009
Les inclusions sont terminées. Elles ont été portées à 330 au lieu des 300 initialement prévues.
Les personnes ressources sont Murielle GIRARD ✆ 3118 - Brigitte PLANSONT ✆ 3117.
Ne relâchons pas notre effort, il nous faut mener à bien le suivi sur 2 ans de cette importante cohorte..
Evolution des taux sériques de BDNF 6 mois après un sevrage alcoolique en psychiatrie
PHRC interrégional 2006
Début
04/2006
Unités
Psy Adultes
Inclus
319
Non inclus
72
Restent à inclure
0
Fin des inclusions
09/2007
Terminés Fin d’étude
84
03/2008
L’objectif principal est de déterminer les variations des taux de BDNF sérique entre la demande de sevrage alcoolique et 6 mois
après selon les marqueurs biologiques, de consommation alcoolique. Il s’agit d’une étude complémentaire s’adressant à la
cohorte constituée pour le PHRC régional « Devenir à 24 mois d’une demande de sevrage alcoolique auprès d’un praticien du
CHE – PHRC régional 2005 » La personne ressource est Marie-Agnès COSTA,
✆ 05.55.43.12.72
Stimulation magnétique transcrânienne répétée – Protocole des thérapeutiques innovantes
Début
Unités
Inclus
Non inclus
Evaluation
à 1 mois
Evaluation
à 3 mois
Evaluation
à 1 an
03/2007
Psy Adultes
Psycho-G
23
6
15
11
0
Alternative à l’Ect et indications spécifiques dans les EDM, hallucinations résiduelles des schizophrénies traitées, état
d’inhibition et ralentissement des personnes âgées > 65 ans.
Les personnes ressources sont Cristina CIOBANU ✆ DRD 3166 – Michèle BOUCHAREYCHAS ✆ DRD 1100
Schizophrénie et expression de la douleur
Début
11/2007
Unités
Psy Adultes
Inclus Non inclus
0
0
Restent à inclure
70
Fin des inclusions Terminés
11/2008
Fin d’étude
12/2008
L’objectif principal est d’évaluer la perception douloureuse par EVA de patients schizophrènes à une pression et une
sollicitation ischémique fixées, en comparaison avec des participants exempts de pathologie.
Les personnes ressources sont Murielle GIRARD ✆ 3118 - Brigitte PLANSONT ✆ 3117
Des sujets âgés victimes d’un événement traumatique
Début
11/2007
Unités
S.H.U.
Inclus
0
Non inclus Restent à inclure
0
40
Fin des inclusions
11/2008
Terminés
Fin d’étude
11/2010
PHRC interrégional - L’objectif principal est d’identifier certains facteurs biologiques et cliniques prédictifs du trouble stress
post traumatique chez les personnes âgées victimes d’un événement traumatique, admises aux urgences et suivies
pendant 2 ans.
Les personnes ressources sont :
• S.H.U. : Dr E. Charles✆ 05.55.43.12.15
• D.R.D. : Murielle GIRARD ✆ 3118 - Brigitte PLANSONT ✆ 3117
Dosage de chromogranine A lors d’un épisode dépressif majeur
Début
11/2007
Unités
Psy Adultes
Inclus Non inclus Restent à inclure
0
0
26
Fin des inclusions
12/2008
Terminés
Fin d’étude
12/2008
L’objectif principal est de mettre en évidence une différence des taux sériques de chromogranine A entre des personnes
présentant un trouble dépressif et des témoins exempt de ce trouble (étude pilote).
Les personnes ressources sont Murielle GIRARD ✆ DRD 3118 – Michèle BOUCHAREYCHAS ✆ DRD 1100
Protéomique appliquée à l’analyse de sérum de patients dépressifs : identification de nouveaux
marqueurs biologiques
Début
11/2007
Unités
Psy Adultes
Inclus Non inclus Restent à inclure
0
0
15
Fin des inclusions
11/2008
Terminés
Durée d’étude
4 semaines
L’objectif principal est de mettre en évidence une différence d’expression protéique dans le sérum de patients
présentant un épisode dépressif majeur avant et après 4 semaines de traitement par antidépresseur (venlafaxine) par
électrophorèse en deux dimensions.
La personne ressource est Murielle GIRARD ✆ DRD 3118