Prevalence of OA

Le syndrome d'hyperventilation
André Cartier, M.D., F.R.C.P.(C)
[email protected]
1er décembre 2012
Syndrome d'hyperventilation- définition
Syndrome caractérisé par une diversité de
symptômes somatiques induits par une
hyperventilation physiologiquement
inadéquate et provoquée habituellement en
totalité ou en partie par une hyperventilation
nerveuse.
Il est possible de reproduire les symptômes
en faisant volontairement hyperventiler le
sujet...
Lewis RA et al. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22:201-5.
Présentation clinique
Aiguë, facilement reconnaissable (tétanie...)
Chronique, se manifestant par des
symptômes bizarres et souvent apparemment
non reliés... qui peuvent affecter n'importe
quel organe ou système:
 nombreuses visites à différents
spécialistes…
Historique
Première description: Da Costa (1871)
Synonymes:
• Soldier's heart
• Effort syndrome
• Asthénie neurocirculatoire
White & Hahn (1929): reconnaissance du rôle
de l'hyperventilation dans la genèse des
symptômes
Prévalence
Entité clinique très fréquente mais trop
souvent ignorée
• 6 à 10% des visites en cabinet
(généraliste, gastroentérologue,
cardiologue)
• ? en pneumologie:
 23% des asthmatiques
Manifestations cliniques
N'importe où, n'importe quel organe ou
système...
Reliées à des altérations biochimiques et
physiologiques importantes
Les signes et symptômes sont réels et non
pas imaginaires
Age et sexe
- tout âge (âge moyen+)
-F>H?
…Manifestations cliniques
systémiques
Fatigabilité chronique
Faiblesse
Difficultés de concentration
Troubles du sommeil, sensation d'avoir
chaud-froid
Fièvre à bas bruit
"Total allergy syndrome".
…Manifestations cliniques
Respiratoires
Manque d'air
Incapacité de prendre une grande
inspiration
Soupirs, bâillements fréquents
Râclements fréquents, "chat dans la gorge"
Petite toux
Douleurs thoraciques
Grand imitateur de l'asthme…
…Manifestations cliniques
Neurologiques
Étourdissements
"Tête légère"
Engourdissements/picotements des
extrémités
Pré-syncope, vision embrouillée ou en
tunnel
Idéation ralentie, céphalées
Tremblements, mains moites
…Manifestations cliniques
Cardio-vasculaires
Palpitations
Douleurs thoraciques atypiques mimant de l'angine
Tachycardie -arythmies
Phénomème de Raynaud
…Manifestations cliniques
Digestives
Sécheresse de la bouche
Globus hystericus, aérophagie,
flatulence
Brûlements épigastriques, douleurs
thoraciques basses
Colon irritable
…Manifestations cliniques
musculaires - psychiatriques
Myalgies, raideurs musculaires
Crampes avec spasme carpo-pédal,
tétanie
Anxiété
Irritabilité, appréhension, calme
inapproprié
Phobies
Attaques de panique
SHV - Physio-pathologie
Effort ventilatoire dépassant les besoins
métaboliques
Baisse significative de la PaCO2 engendrant
une série de modifications physiologiques:
Équilibre acido-basique
Hypoxie tissulaire
Cardio-vasculaires
Neurologiques
Baisse significative de la PaCO2 ?
La reproduction des symptômes par une
hyperventilation normacapnique laisse planer
un doute sur le rôle de l'hyperventilation dans
la physiopathologie de ce syndrome
 Peut être dû au développement d'une
réponse de type conditionnement, le
stimulus ayant induit initialement les
symptômes étant suffisant pour les
déclencher
Changements physiologiques
Équilibre acido-basique
Baisse de PaCO2 (<30 Torr or <4kPa)
• parfois non détectable (1/3 des cas)
Alcalose respiratoire
• HCO3 souvent abaissés
Acidose lactique apparaissant rapidement à
l’effort…
…Changements physiologiques
Hypoxie tissulaire
• Effet Bohr ( de libération d’O2 en
périphérie) et hypophosphatémie:
…Changements physiologiques
 Hypoxie tissulaire
• Effet Bohr
Cardiovasculaires
• Vasodilatation précoce suivie de
vasoconstriction
Arythmies
angine...
…Changements physiologiques
neurologiques
Stimulation puis dépression de l'activité
neuronale ... épilepsie
Transmission synaptique accélérée
• Changements de l'EEG: ondes lentes de
haut voltage (2-5 cycles/sec)
paroxystiques ou continues
• Prédominance de l'activité sympathique
…SHV - Physio-pathologie
facteurs déclenchants
Causes organiques et physiologiques:
• Médicaments, sevrage, lésions du SNC
• Altitude, exercice et chaleur
• Hyperthyroidie
• Asthme
Le stress engendre un état hyperadrénergique
qui déclenche de la polypnée
…SHV - Physio-pathologie
L'hyperventilation est donc une réponse
normale à un stimulus émotionnel ou à
une agression physique (qui peut être
minime, tel le froid, la fumée, etc)
...c'est la non résolution de
l'hyperventilation qui engendre des
symptômes
…SHV - Physio-pathologie
Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire
D'une part, les hyperventilateurs ont:
• une réponse exagérée à des stimuli
émotifs
• souvent des traits obsessifs et
perfectionnistes
• souvent des manifestations phobiques
…SHV - Physio-pathologie
Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire
D'autre part, les hyperventilateurs présentent
habituellement une respiration anormale:
• à prédominance thoracique
• fréquemment ponctuée de soupirs ou
bâillements
• l'hyperventilation n'est pas toujours manifeste
…SHV - Physio-pathologie
Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire
 D'autre part, les hyperventilateurs présentent
 habituellement une respiration anormale:
• à prédominance thoracique
• fréquemment ponctuée de soupirs ou bâillements
• l'hyperventilation n'est pas toujours manifeste
La psychothérapie seule ne guérit pas le
syndrome
Une respiration thoracique est
presqu'essentielle et son abolition corrige
souvent le problème
…SHV - Physio-pathologie
Anxiété ou mauvaise habitude respiratoire
Selon LC Lum, l'hyperventilation est secondaire
à une mauvaise habitude, à une respiration
irrégulière et à prédominance thoracique
L'hyperventilation est le désordre primaire, l'état
d'anxiété résultant de la persistence de
symptômes sévères et alarmants, trop souvent
méconnus par les médecins ou ignorés sous le
prétexte que "c'est entre les deux oreilles !"…
SHV - diagnostic
Repose sur le questionnaire (souvent négligé) et
sur la reproduction des symptômes par
l'hyperventilation volontaire
• simple hyperventilation pour +/- 1 minute
• test standardisé avec mesure de récupération
de la PaCO2 - peu valable
C'est aussi un diagnostic d'exclusion de
pathologies identifiables par des tests
• la coexistence de pathologies, tel
l’asthme,n'exclut pas cependant le diagnostic
SHV - diagnostic
tests de dépistage…
Examen physique minutieux, notant les signes tels:
• soupirs, bâillements, respiration thoracique.
• toux sèche et raclement de la gorge
Tests de fonction respiratoire incluant
• Méthacholine
• Monitoring des DEP souvent non valable
RX pulmonaire
SHV - diagnostic
…tests de dépistage
et dans certains cas, si indiqué cliniquement:
• ECG, Echo, EESM, Coronaro...
• EEG, Scan cérébral
• Tests thyroidiens, biochimie (glycémie,Ca,P)
SHV – un grand imitateur de
l’asthme…
Le syndrome d'hyperventilation vient en premier
dans le diagnostic différentiel de l'asthme
• symptômes souvent déclenchés par
l'exposition à des irritants bronchiques
• éveille parfois le sujet durant la nuit
• s'accompagne parfois de sillements
 La présence d'asthme n'exclut pas le diagnostic
d'hyperventilation
…SHV et asthme
Le SHV est fréquent chez les asthmatiques
(23%)
Les symptômes reliés à l’hyperventilation
sont souvent présents chez les sujets admis
à l’urgence pour asthme
Parmi les patients admis à l’urgence avec un
diagnostic de SHV, une grande majorité est
asthmatique ( ad 74%)
…SHV et asthme
En théorie, l’hyperventilation en tant que telle
peut induire un bronchospasme mais c’est
inhabituel et ça requiert de hauts niveaux de
ventilation…
Parfois, le bronchodilatateur soulage
complètement et rapidement les symptômes
suggérant que l'asthme a déclenché
l'hyperventilation
• un traitement anti-asthmatique agressif fera
alors disparaître les symptômes
…SHV et asthme
 Les deux conditions donc peuvent coexister - le patient
doit apprendre à en faire la distinction:
• dyspnée un peu différente et qui ne répond pas bien
habituellement au brochodilatateur
• habituellement, il n'y a pas de sillements
“Tout ce qui sille n’est pas de l’asthme”
• associée le plus souvent à des symptômes
évocateurs tels fatigue, étourdissements, palpitations,
sensation de tête légère
 Avant de prendre votre bronchodilatateur, observer
relaxer et contrôler votre respiration... “
SHV – traitement…
 Le traitement vise donc à corriger les mauvaises
habitudes acquises par le patient et non pas à lui
donner des pillules
1. Le traitement d'une pathologie sous- jacente, eg
asthme, est essentiel
2. Faire prendre conscience au patient et souvent à
son entourage que ses symptômes sont dûs à
de l'hyperventilation, à une mauvaise habitude
respiratoire:
• Ils ne sont pas imaginaires !
…SHV – traitement
3. Rééducation respiratoire enseigner au
patient…
• à s'observer...
• "techniques de relaxation“
• respiration diaphragmatique - exercices
…SHV – traitement
4. Psychothérapie
• anxiolytiques et antidépressifs:
habituellement pas suffisants
• adjuvant thérapeutique dans certains cas
(Paxil, Ativan…)
• Particulièrement dans les crises de panique
5. Parfois des Beta-bloqueurs peuvent être
utiles… (pas chez les asthmatiques)
4. Travail d'équipe avec l'inhalothérapeute et
parfois le psychiatre
…SHV – pronostic
LC Lum:
Amélioration des symptômes en 1 à 6 mois,
parfois plus, l'âge du début étant important
• 75% : asymptomatiques à 12 mois
• 20% : symptômes légers et occasionnels
• 5% : désespérants
Les DEP ne sont pas fiables chez les sujets avec SHV
Traité faussement pour de l’asthme…
Un petit cas clinique…
Jeune femme de 41 ans
Vue à l'urgence pour crise d’asthme, se
disant asthmatique depuis 3 ans:
• Toux, dyspnée d'effort et au froid
• Incommodée par les irritants respiratoires
• Symptômes nocturnes.
Antécédents…
Antécédents non pertinents
Non fumeuse, non atopique
Suivie par un autre pneumologue
Sous Theo-dur® et Ventolin®.
Examen physique à l'urgence
Tirage léger sus-clav.
MV ↓, temps exp. ↑, sib.+
Débits de pointe : 210 → 360 L/min
Gaz artériels: pH 7.47, PO2 105, pCO2 23
Traitement
Amino + Ventolin + Solucortef
Amélioration lente.
Congé avec :
• Prednisone x 10 jrs, ventolin, theo-dur,
beclovent
Revue quelques jours plus tard pcq détérioration:
• Dyspnée au moindre effort et la nuit, palpitations,
nausées, douleurs thoraciques, sillements...,
DEP= 300 L/min
VEMS: 1.3 L…
 refait sous supervision : 2.7 L
Soupirs, polypnée, respiration thoracique
Hyperventilation au chevet avec reproduction des
symptômes, en vérifiant VEMS...
Diagnostic de syndrome d'hyperventilation
alors porté…
Traitement suggéré:
• Repos, même rx, lectopam !
Légère amélioration mais insuffisante :
Réévalluée :
• Requestionnée (étourdie ...)
• EFR normales, CP20 9.3 mg/ml
Explications du syndrome et rééducation
respiratoire en inhalothérapie
2 mois plus tard…
Très bien
Arrêt de toute médication antiasthmatique.
Retour au travail après un mois et promotion
Questionnaire de Nijmegen
Douleur thoracique
Se sentir tendu
Vision embrouillée
Étourdissements
Se sentir confus
Respiration plus rapide et profonde
Positif
(>23/64)
VPP 94%
VPN 92%
Manque d’air, essoufflement
Sensation d’oppression dans la
poitrine
Ballonnement d’estomac
Engourdissements des doigts
Incapable de remplir les poumons
Raideur du doigts ou bras
Engourdissements autour des lèvres
Pieds ou mains froids
Palpitations
Se sentir anxieux
0
1
2
3
4
Merci!