Syndrome d`hyperventilation et dyskinésie des cordes vocales

Le Syndrome d’HyperVentilation
et
La Dysfonction des Cordes Vocales
Gilles Garcia,
Hôpital de Bicêtre
Syndrome d’HyperVentilation
Introduction
• Entité clinique connue depuis longtemps
• Manifestations aigues/ Spasmophilie
• Forme chronique
– Plaintes multiples, symptômes atypiques, personnalité du patient
– Induits par une hyperventilation inappropriée (Facteur déclenchant)
– Difficiles à reconnaitre
– Diagnostic difficile
– D’autant plus si ces symptômes sont associé à une pathologie chronique
entrainant une hyperventilation
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Syndrome d’HyperVentilation
Prévalence
• 6 à 10% de la population
Lachman Rev Mal Respir 1992
• Prédominance féminine H/F de 1/1 à 1/6 selon les études
• Entre 20 et 30 ans mais de 10 à 55 ans
• 20 à 40% d’une popualtion d’asthmatique
• tous stades de sévérité confondus
Thomas BMJ 2001, Martinez –Moragon Arch Bronchol
2005
• Et même jusqu’à 58% (Nijmegen seul)
Stanton J Asthma 2008
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Syndrome d’HyperVentilation
Physiopathologie
• Hyperventilation
• Ventilation en excès par rapport à la demande métabolique
• HV présente dans l’asthme
• SHV
• Syndrome caractérisé par une variété de symptomes somatiques
induits par une HV physiologiquement inappropriée et
habituellement reproduits par une HV volontaire
Lewis 1986
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Syndrome d’HyperVentilation
Physiopathologie
• Respiration qui excède la demande métabolique
• Perte excessive de CO2 (hypocapnie et alcalose)
• Soupirs ou bâillements
maintiennent la PaCO2 basse
• L’hypocapnie induit une vasoconstriction générale
– Baisse du débit cérébral de 2% pour chaque baisse de 1 mmHg
de la PaCO2 en dessous de 22 mmHg
(vertiges, syncopes, troubles visuels, céphalées, troubles de conscience)
– Baisse du débit sanguin coronaire favorisant angor, douleurs atypiques, troubles
du rythme, modifications ECG, froideur des extrémités
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Syndrome d’HyperVentilation
Physiopathologie
• Cercle vicieux
• Facteur déclenchant
• Hyperventilation
• Chute du CO2
• Symptômes
• Aggravation du stress
• Hyperventilation
Syndrome d’HyperVentilation
Physiopathologie
• SHV idiopathique
• SHV et asthme ?
• Mécanismes favorisant cette HV inadaptée ?
• Rôle de la distension thoracique
• Correction du SHV
• Pas de modification du VEMS ni de la PC20
• Pas de participation de l’HV à l’inflammation bronchique
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Critères d’asthme sévère selon l’ATS
• Critères majeurs (≥ 1)
Contrôle de l’asthme à un niveau léger à modéré nécessitant
1.
Un traitement continu ou semi continu (≥ 50%) par corticoïdes oraux
2.
Un traitement par fortes doses de corticoïdes inhalés (1000 µg fluticasone)
• Critères mineurs (≥ 2)
1. Nécessité d’un traitement additionnel quotidien
(LABA, théophyllines, anti-leucotriènes)
2. Symptômes nécessitant la prise quotidienne ou quasi quotidienne de β2 agonistes de courte
durée d’action
3. Obstruction persistante (VEMS > 80%, variabilité du DEP > 20%)
4. Un ou plusieurs recours aux soins en urgence / an
5. Au moins trois cures courtes de corticoïdes oraux
6. Aggravation rapide provoquée par la baisse de 25% de la dose de corticoïdes oraux ou
inhalés
7. ATCD d’asthme aigu grave ayant mis en jeu le pronostic vital
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Wenzel et al AJRCCM 2000
Prise en charge de l’asthme difficile
Validité du diagnostic
• Vérifier la validité du diagnostic d’asthme
– Dysfonction des cordes vocales (ORL)
– Syndrome d’hyperventilation (test d’hyperventilation)
– BPCO (adulte)
– DDB, pneumopathie interstitielle, emphysème, polychondrite
– obstacle, bronchomalacie, amylose bronchique
– Insuffisance cardiaque gauche
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Syndrome d’HyperVentilation
Clinique
• Signes généraux
• Fatigue, jusqu’à l’épuisement
• Signes respiratoires
• Dyspnée : 50 à 90ù des cas
•
Mauvaise relation avec l’effort et son intensité
•
De repos
• Pas de symptômes nocturnes
• Bâillements, Soupirs, Modification du rythme respiratoire
• Douleur thoracique : dominante mais variable
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Syndrome d’HyperVentilation
Clinique
• Signes Cardiovasculaires
• Palpitations, douleurs angineuses
• Signes neuro-végétatifs
• Étourdissements, céphalées, tremblemnts
• Troubles de la vue, acouphènes, paresthésies
• Signes Psychiatriques
• Anxiété, panique, phobie
• Insomnie, cauchemars, dépression
• Contexte anxieux fréquent
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Syndrome d’HyperVentilation
Critères diagnostiques
• Pas de Gold Standard
• 2 critères sur 3
• Score de Nijmegen
• Test hyperventilation volontaire
• Reproduction des symptômes (au moins 2)
• Allongement du temps de récupération de la capnie après un test
d’HV volontaire (≥ 5 minutes)
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Syndrome d’HyperVentilation
Critères diagnostiques
• Interrogatoire
• Plaintes multiples, symptômes atypiques, personnalité du patient
• Symptômes indépendants de l’effort
• Pas de symptômes nocturnes
• Soif d’air
• Bâillements, Soupirs
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Syndrome d’HyperVentilation
Nijmegen
• Questionnaire de Nijmegën
– Sensibilité : 91%
– Spécificité : 95%
– Positif si total >23
– Van Dixhoom 1985
– Non réévalué depuis
• Aide au diagnostic
• Après traitement
– Baisse significative du score ?
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Van Dixhoorn. J Psychosom Res 1985
Syndrome d’HyperVentilation
Critères diagnostiques
• Interrogatoire
• Questionnaire de Nijmegën
• Gazométrie
– PaCO2 < 4,7 mmol (35,25 mmHg)
– PaO2 augmentée et pH > 7,45
– PaCO2 dans 30% des cas
– Orthostatisme favorise l’hyperventilation
– Estimation de la D(A-a)O2
• Exercice
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150-(PaCO2/0.8) – PaO2 < 20 mmHg
Syndrome d’HyperVentilation
Critères diagnostiques
• Test de provocation
– Respiration rapide à fond 30 secondes
– Apparition de signes proches des plaintes
• Test de provocation
– Hyperventilation volontaire
– PETCO2 par capnographie, SaO2 et pH
– Repos 3 mn, HV 3 mn et récup 5 mn
– Sujet normal
• PETCO2 ≥ 30 mmHg repos et ≤ 20 mmHg en HV
• Retour à la normale en moins de 5 mn
– SHV
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• PETCO2 < 30 mmHg au repos ou après 5 mn récup
Syndrome d’HyperVentilation
Critères diagnostiques
Dysfonction des Cordes Vocales
• Épidémiologie
– 22/132 asthme réfractaire (16,7%)1
– 33 asthmatiques dans une série de 95 DCV2
– 42 DCV, 73% avec une pathologie psychiatrique3
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1. Newman et al. AJRCCM 1995
2. Newman et al. AJRCCM 1995
3. Christopher et al. NEJM 1983
Dysfonction des Cordes Vocales
Physiopathologie
Atteinte
Inflammatoire
HR laryngée
Stimuli
émotionnels
Balance automatique
altérée
( tonalité)
Symptômes
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Dysfonction des Cordes Vocales
• Clinique
– Dyspnée atypique
– inspiratoire
– Dysphonie
– Syncope
– rare
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Dysfonction des Cordes Vocales
• Diagnostic
– Endoscopie (Gold Standard)
• Adduction caractéristique des 2/3 antérieurs
• Normale entre les crises
– Spirométrie
• Courbe débit-volume anormale chez 50% des DCV
• Limitation de la courbe inspiratoire, rapport DIM50/DEM50 < 1
• Traitement
– Rééducation phoniatrique et psychothérapie
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Dysfonction des Cordes Vocales
Courbe débit-volume chez un
patient souffrant de DCV.
Aspect en cloche de la courbe
expiratoire (partie haute de la
courbe) et tronquée et en dents
de scie de la courbe inspiratoire
(partie basse).
DIM50/DEM50 < 1
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Conclusion
• Pathologies fréquentes
– Diagnostic difficile
– A évoquer systématiquement devant un asthme difficile
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