toilettes strictement reservees

VCO2 Dijon
VCO2 Dijon
Dimanche 9 octobre 2016
CROSS DUATHLON D’OUGES (Exclusivement VTT)
Dimanche 9 octobre 2016
CROSS DUATHLON D’OUGES (Exclusivement VTT)
10 h : départ Ecluse n°62 – Petit Ouges
Adultes : 3,5 km course à pied – 18 km VTT – 3 km course à pied
Jeunes : 500 m course à pied – 3,5 km VTT – 500 m course à pied
Retrait des dossards aux abords de l’écluse à partir de 8 heures
Attention les inscriptions sur place adultes seront majorées de 5€
10 h : départ Ecluse n°62 – Petit Ouges
Adultes : 3,5 km course à pied – 18 km VTT – 3 km course à pied
Jeunes : 500 m course à pied – 3,5 km VTT – 500 m course à pied
Retrait des dossards aux abords de l’écluse à partir de 8 heures
Attention les inscriptions sur place adultes seront majorées de 5€
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BULLETIN D’INSCRIPTION
A retourner : Mairie d’Ouges – Place du 8 mai 1945
21600 OUGES avant le 30 septembre 2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
A retourner : Mairie d’Ouges – Place du 8 mai 1945
21600 OUGES avant le 30 septembre 2016
INDIVIDUEL : Tarif : 10 € (15 ans minimum)
● NOM :………………………………………………… Prénom :……………………………………Localité………………………………….
Sexe : ……… Date de naissance : ……………………………………………………… N° licence : …………………………….
AMERICAINE : Tarif : 20 €
●1er équipier : NOM :………………………………………………… Prénom :………………………………………………………..
Sexe : ……… Date de naissance: ………………………………………………….N° licence : …………………………..
●2ème équipier : NOM :………………………………………………… Prénom :……………………………………………………..
Sexe : ……… Date de naissance : …………………………………………………N° licence : …………………………..
EPREUVE JEUNES (9-14 ans) : Tarif : 5 € - Départ 13 h 15
INDIVIDUEL : Tarif : 10 € (15 ans minimum)
● NOM :………………………………………………… Prénom :……………………………………Localité………………………………….
Sexe : ………… Date de naissance : ……………………………………………………. N° licence : …………………………….
AMERICAINE : Tarif : 20 €
●1er équipier : NOM :………………………………………………… Prénom :………………………………………………………..
Sexe : ………… Date de naissance: ………………………………………… N° licence : ………………………………….
●2ème équipier : NOM :………………………………………………… Prénom :………………………………………………………
Sexe : …………..Date de naissance : ………………………………………... N° licence : ……………………………...
EPREUVE JEUNES (9-14 ans) : Tarif : 5 € - Départ 13 h 15
● NOM :………………………………………………… Prénom :……………………………………Localité…………………………….
Sexe : ……….. Date de naissance : ………………………………………………………. N° licence : ………………………...
● NOM :………………………………………………… Prénom :……………………………………Localité…………………………….
Sexe : ………… Date de naissance: ………………………………………………………. N° licence : ………………………...
Chèque à l’ordre du VCO2 DIJON - Récompenses aux 3 premiers de chaque catégorie.
Lots par tirage au sort à 12H - (présence obligatoire)
Chèque à l’ordre du VCO2 DIJON - Récompenses aux 3 premiers de chaque catégorie.
Lots par tirage au sort à 12H - (présence obligatoire)
Joindre obligatoirement à l’inscription la photocopie de la licence sportive ou un certificat médical de
non contre-indication à la pratique du VTT et de la course à pied en compétition datant de moins d’un
an à la date de l’épreuve.
Joindre obligatoirement à l’inscription la photocopie de la licence sportive ou un certificat médical de
non contre-indication à la pratique du VTT et de la course à pied en compétition datant de moins d’un
an à la date de l’épreuve.
Signature (1)
Le : …./…./2016
Lu et approuvé
(1) Pour le mineur, signature obligatoire du responsable légal précédé du nom et prénom.
Signature (1)
Le : …./…./2016
Lu et approuvé
(1) Pour le mineur, signature obligatoire du responsable légal précédé du nom et prénom.