ado sport nature - Saint

ADO SPORT NATURE
Fiche d’inscription
Jeux nautiques - Kayak Tribu
du jeudi 27 août 2015 de 14h à 17h
Nom de l’enfant :
Date de naissance :
Prénom :
/
/
Age :
 Fille  Garçon
Adresse :
Tél. 1 :
Tél. 2 :
Mail :
N° Sécurité Sociale :
Responsables Légaux
Je, soussigné(e)
, autorise ma fille, mon fils
à participer à l’animation « Jeux nautiques » organisée par les Mairies de Saint-Sériès et de Saturargues encadrée
par Kayak Tribu le jeudi 27 août 2015. Tous les participants devront obligatoirement porter un gilet de sauvetage et
des chaussures fermées (vielle baskets ou chaussures d'eau).
Attestation de Natation : Les participants doivent obligatoirement présenter une attestation de natation ou remplir
une décharge. Attestation de natation fournie :  oui
 non
Si non, je déclare que mon fils ou ma fille sait nager au moins 50 mètres sans aide à la flottabilité et s’immerger. Je
refuse de transmettre une attestation de natation. J’engage ma responsabilité en cas d’accident.
Certificat médical : Les organisateurs préconisent à tout pratiquant de fournir un certificat médical de non contreindication à la pratique des activités physiques et sportives, dans un but général de sécurité.
Certificat médical fourni :  oui
 non
Si non, je déclare refuser de transmettre un certificat médical et engager ma responsabilité en cas d’accident.
Mesures d’urgence en cas d’accident : J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident
survenant pendant la manifestation.
 oui
 non
Droit à l’image : L’article 9 du Code Civil stipule que « chacun a droit au respect de sa vie privée ». Le droit à l’image
est protégé dans ce cadre, c’est pourquoi une autorisation écrite est obligatoire.
L’enfant est-il sujet aux allergies ?
 oui
 non
Si oui, lesquelles ? :
Remarques particulières :
1/2
Personne à prévenir en cas d’urgence (autre que les responsables légaux)
Nom, prénom :
Tél. :
Renseignements complémentaires
L’enfant est-il autorisé à rentrer seul au domicile de ses parents après la fin de l’activité ?
 oui
 non
Si non, y a-t-il une autre personne autorisée à venir chercher l’enfant ?
Nom, prénom :
Tél. :
Droit à l’image : L’article 9 du Code Civil stipule que « chacun a droit au respect de sa vie privée ». Le droit à l’image
est protégé dans ce cadre, c’est pourquoi une autorisation écrite est obligatoire.
J’autorise les organisateurs et ses ayants droits (partenaires et médias) à photographier ou  oui
filmer mon enfant lors de cet évènement et à utiliser ces images ou vidéos pour ses différentes
publications (journal, plaquette, site internet …). La présente autorisation est délivrée à titre
gratuit.
 non
Signature du représentant légal :
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « Lu et approuvé »
Fait à :
Le :
…………………………………….
…………………………………….
Une fois la fiche complétée,
merci de bien vouloir la déposer en Mairie de Saint-Sériès.
Avenue des Cévennes - 34400 Saint-Sériès - Tél : 04.67.86.00.92
Horaires d'ouverture d’été : Vendredi : 14h00 - 19h00
2/2