Autorisation parentale de sortie de territoire

AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DE TERRITOIRE
Je soussigné(e) M__________________________________________,
demeurant, _______________________________________________,
_________________________________________________________,
autorise mon enfant ________________________________________,
né(e) le _____/____/______ à ________________________________,
à sortir du territoire du ____/____/____ au _____/_____/_____,
à destination d_____________________________________________,
accompagné(e) de M________________________________________,
demeurant,________________________________________________,
_________________________________________________________,
né(e) le ____/____/______ à _________________________________,
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Signature
le __________________
Vu l’article L.2122-30 du Code Général des Collectivités Territoriales,
Vu uniquement pour certification matérielle
de la signature de M………………………….
.………………………………………………...
apposée ci-……………………………………..
Le…………………………………….
Article 441-7 du Code Pénal
Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 € d’amende le fait :
1D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3De faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45000 € d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor Public ou au
patrimoine d’autrui.