BULLETIN d`INSCRIPTION Stage de Football

BULLETIN d’INSCRIPTION
Stage de Football
A déposer auprès l’éducateur de football ou à la Nicolaïte
Date limite d’inscription : le mercredi précédant le début du stage,
soit le 22 Juin pour la 1ère semaine et le 29 Juin pour la seconde.
NOM :…………………………………………
PRENOM :……………………………………
Date de naissance :……/……./………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………
Nom du (des) responsable(s) de l’enfant :………………………………………………………………………
Tél 1 :…………………………………………………..Tél 2 :……………………………………………………
E-mail de la personne qui inscrit le jeune au stage :
…………………………………………………………………..@.....................................................................
Adhérent à la Nicolaïte de Chaillot :  Oui
 Non
Nom de la personne qui vient chercher l’enfant :……………………………………………………………….
Si non inscrit à la Nicolaïte : 20 € de frais d’adhésion annuelle
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………………………………………
Responsable de :……………………………………………………………………………………………………
Autorise les responsables du Stage de la Nicolaïte de Chaillot :
□ A prendre toutes les mesures jugées nécessaires en cas d’accident.
□ A utiliser les photos sur lesquelles l’enfant apparaît (site, page Facebook, brochures).
Date et signature :