POLE ESPOIRS FOOTBALL C.R.E.P.S. MIRANDE

POLE ESPOIRS FOOTBALL
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C.R.E.P.S. MIRANDE-DIJON
D’IDENTITE
FICHE D’INSCRIPTION
Rappel : concerne essentiellement les joueurs nés en «2001 »
RENSEIGNEMENTS
(Joindre 3 enveloppes timbrées à votre adresse) à retourner avant le Vendredi 10 Janvier 2014
District du Jura de Football – 65 rue en Bercaille – 39000 Lons le Saunier – à l’attention de F.Ozubko
NOM : ____________________________
Prénom : ________________________ ____
Date de naissance : __________________________
Adresse complète des parents : _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Code postal : ________________________ Ville : ________________________________
N° Tél : ____________________________ Portable : _____________________________
Niveau de pratique (cercler) :
District ou Ligue
Poste occupé sur le terrain : _____________________ Club : _______________________
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, Mr et Mme ______________________________ autorise mon
fils___________________, à participer aux phases de détection pour le Pôle Espoir de Dijon.
Fait à ________________, le___________________
Signature du Président du club
Signature des parents