Le Poinçonnet

Comité de l’Indre
Club du Poinçonnet
Autorisation
parentale
Intervenants
Chéreau David
Poitevin Pascal
Bouchaïb Patrick
CHERDIEU Gilles
Catégorie de benjamins à seniors
Programme complet
Préparation physique, Technique
Ateliers Ind. groupe CN
Je soussigné Mr Mme
Responsable de
Autorise le responsable du stage à prendre
toutes décisions médicales
Urgentes concernant la santé de mon
Enfant, et certifie qu’il est assuré
Entraînement dojo, tapis parquet,
Terrain extérieur, salle de musculation.
Cours en salle (arbitrage) vidéo projecteur
N° DE SECURITE SOCIALE
Initiation aïkido kendo
SIGNATURE
Footing forêt vitesse piste
J’autorise mon enfant à participer aux
baignades
OUI
NON
J’autorise mon enfant à être transporté
OUI
NON
(36)
J’autorise mon enfant à être filmé et
photographié
Salle du Poinçonnet
Le Poinçonnet
OUI
NON
Du 26 au 29 Août 2010
Adresse des parents et N° de téléphone
Mr
Mme
Code postal
[email protected]