Lettre de désistement

ASTUCE !
• Saisissez directement vos données dans ce formulaire
• Imprimez ce formulaire, puis faites-le signer par le bénéficiaire
•S
cannez/numérisez ce formulaire, ainsi que la copie de la
pièce d’identité du bénéficiaire
•E
nvoyez-nous ces 2 documents par email depuis votre Espace
Client
Lettre de désistement
1 Complétez ce formulaire, faites-le dater et signer par le bénéficiaire
Emetteur du chèque
Nom :
Prénom :
Adresse : N° de compte :
Bénéficiaire du chèque (joindre la copie de la pièce d’identité)
Je soussigné(e) :
bénéficiaire du chèque n° :
,
d’un montant de
€
émis le :
cts,
,
,
tiré sur AXA Banque à mon ordre par :
frappé d’opposition par l’émetteur, déclare me désister de tous mes droits sur la provision de ce chèque constituée entre vos mains et renoncer
à tout recours contre votre établissement au sujet de cette provision.
Je m’engage à remettre à l’émetteur le chèque en question, au cas où il viendrait à être retrouvé.
Fait à :
Signature :
2 Scannez/numérisez ce formulaire signé par le bénéficiaire et sa pièce d’identité
SGI
3 Envoyez-nous ces documents par email depuis votre Espace Client
Réf. 967549 04 2014
Le :
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