Le toucher au cœur des soins

sa v o i rs e t p ra t i q u e s
pratique soignante
Le toucher au cœur des soins
❚ Quelle est la place du toucher dans les soins ? ❚ Quelles en sont les différentes formes
et modalités ? ❚ Comment l’aborder, l’apprendre, l’enseigner ? ❚ Autant de questions
abordées par la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (Sfap)
dans un guide pour la pratique, la formation et l’évaluation en soins infirmiers intitulé
Le toucher au cœur des soins.
❚ La rédaction d’un guide pour la
pratique, la formation et l’évaluation en soins infirmiers1, s’est
inscrite en écho des difficultés
rencontrées par les acteurs des
soins infirmiers (aides-soignantes,
infirmières, cadres d’équipe
mobile, cadres enseignants),
notamment en soins palliatifs,
dans leur pratique clinique et
dans la transmission du savoir.
Tous les professionnels ont mis en
avant l’absence de réflexion
consensuelle concernant ce sujet,
ainsi que:
• l’hétérogénéité des contenus
enseignés en formation initiale
et/ou en formation continue ;
transmission du savoir, afin que
chaque professionnel du soin
infirmier dispose d’un canevas
réflexif pour :
• se situer dans son propre exercice et dans le développement
de son approche tactile ;
• éclairer les décisions d’orientation inscrites dans les projets de
soin, de services, de pôles, de formation initiale ou continue, au
cœur du champ infirmier pour
ce premier travail ;
MOTS CLÉS
• Distance intime
• Formation
• Intentionnalité
• Soin
• Toucher
• Toucher-détente
• Toucher-massage
▲
infirmiers (Cnasi) de la Société
française d’accompagnement
et de soins palliatifs (Sfap) que
les problématiques autour de
l’utilisation du toucher et du
toucher-détente (ou touchermassage) dans la pratique infirmière ont émergé. En effet, la
pratique soignante quotidienne
démontre que si tout être
humain utilise naturellement
son sens du toucher, il n’est pas
si aisé de s’autoriser ou d’apprendre à poser consciemment
des mains soignantes sur le
corps d’une personne dépendante qui, a priori, cherche à
être en “de bonnes mains” et à
bénéficier des soins requis par
son état de santé.
• l’utilisation de mots connotés
péjorativement pour expliquer la
pratique du toucher, renforçant
les craintes de dérive sectaire, les
fantasmes ou les incompréhensions mutuelles autour de la
nature des gestes posés (caresses,
toucher relationnel, toucher-massage, massage…);
• une perception faussée du toucher (banal, sans grand intérêt
pour la pratique ou correspondant à l’exercice illégal de la
profession de masseur-kinésithérapeute) ;
• l’essor de techniques psychocorporelles identifiées comme
partie prenante de certains
métiers, contrairement à d’autres;
• le refus opposé par certains
directeurs de diplômes universitaires en soins palliatifs au choix
du toucher-massage comme sujet
de mémoire infirmier;
• le constat étonnant que des soignants peuvent réaliser un toucher-massage avec application
mais exécuter avec brusquerie ou
inattention leurs enchaînements
gestuels tactiles lors d’autres
soins corporels réalisés quotidiennement…
OBJECTIF DU TRAVAIL
ET ÉLABORATION DU GUIDE
L’objectif de ce guide est de
poser des principes guidant la
réflexion d’équipe, la pratique,
l’évaluation des bénéfices et la
SOiNS - n°727 - juillet/août 2008
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© DR
’est au sein des réunions du
C Collège des acteurs en soins
MARIE-CHRISTINE FEDOR
SYLVIE GROUSSET
CLAIRE
LEYSSENE-OUVRARD
ÉVELYNE
MALAQUIN-PAVAN
19
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NOTES
1. Fedor MC,
Grousset S,
Leyssene-Ouvrard C,
Malaquin-Pavan É.
Le toucher au cœur
dessoins. Phase I. Guide
pour la pratique, la
formation et
l’évaluation en soins
infirmiers, 2007.
Téléchargeable sur
www.sfap.org en
version courte ou
longue.
2. Médecins, métiers
de la rééducation,
travailleurs sociaux,
bénévoles, etc.
3. Benner P. De novice
à expert. InterEditions,
1995.
RÉFÉRENCES
• Anzieu D. Le Moipeau. Dunod, 1995.
• Aristote. La pudeur.
Éthique à Nicomaque,
chapitre IX, livre IV.
• Collège Soins
Infirmiers. Sfap.
L’infirmière et les soins
palliatifs. Coll. Savoir et
pratique infirmière,
Masson, 1999 (rééd
2002/2006).
• Fabregas B. et al.
L’intimité et la relation
soignant-soigné. Soins
2001 ; 652 : 31-54.
• Fiat É. Pudeur et
intimité. XIIIe congrès
national de la Sfap,
Grenoble, juin 2007.
• Field T. Les bienfaits
du toucher. Petite
bibliothèque Payot,
2006.
• Hall ET. La dimension
cachée. Coll. Essais,
LeSeuil, 1971.
• Hall ET. Le langage
silencieux. Coll. Essais,
Le Seuil, 1984.
…/…
• par extension, servir de base
de réflexion interdisciplinaire à
d’autres collèges de la Sfap2.
PRINCIPES POUR LAPRATIQUE,
L’ENSEIGNEMENT
ETL’ÉVALUATION
et perçu de manière individuelle, impliquant la conscience
des deux partenaires lors d’interactions tactiles.
❚ La réflexion sur l’utilisation du
toucher est indispensable à
l’exercice professionnel de tout
soignant effectuant un soin sur
le corps d’une personne.
une demande ou à l’identification d’un problème et contribue à favoriser un meilleur
bien-être ou à optimiser la prévention des douleurs induites.
Le toucher-détente est appliqué
par le soignant en toute
connaissance des contre-indications pouvant exister chez la
personne soignée.
L’analyse croisée entre l’état des
lieux réalisé et la recension ❚ Le toucher-détente est un acte
bibliographique a permis d’iden- volontaire composé d’un enchaî- ❚ La pratique du toucher s’inscrit
tifier des concepts structurants, nement de gestes appropriés à la dans une dynamique de mobilisamettant en lumière les axes théo- portée de tous. Sa gestuelle est tion des ressources de la perriques et pratiques sur lesquels différente des techniques sonne soignée pour l’aider à
fonder la rédaction des 43 prin- propres à l’exercice réglementé conserver, maintenir ou restaurer
cipes retenus dans ce guide. Les de la profession de masseur-kiné- son autonomie. Si, néanmoins,
maîtres-mots de ces derune dépendance se crée
niers répondent à trois
en direction d’un soiIl n’est pas si aisé de s’autoriser
grands domaines de quesgnant, ce dernier doit
tionnement :
s’organiser pour réintroou d’apprendre à poser
• la nature et la place du
duire progressivement
toucher dans les difféles autres soignants de
consciemment des mains
rentes dimensions du
l’équipe au sein de l’insoin, avec les implications
teraction construite avec
soignantes sur le corps
induites par cette proxile patient.
mité sensorielle/tactile ;
Le patient peut choisir
d’une personne dépendante
• le champ d’exercice du
le soignant à l’origine du
toucher-détente, ses diffétoucher dans le cadre
rentes formes et modalités pour sithérapeute. Il intègre des pos- d’une alliance thérapeutique étales soins infirmiers, ses critères tures ergonomiques garantissant blie en accord avec les valeurs de
d’évaluation, ses bénéfices ou son le confort d’installation maté- l’équipe.
absence de bénéfices au regard rielle et physique du soignant Le soignant accepte l’éventuel
des objectifs de soins fixés;
rejet de son intentionnalité soicomme du soigné.
• les trois niveaux de pratiques,
gnante par la personne soignée
de novice à expert, associés aux PRINCIPES GUIDANT
grâce à un travail sur lui.
trois domaines identifiés : tou- LA PRATIQUE
Le toucher-détente chez la percher, toucher dans les soins, tou- ❚ Dans le cadre du toucher dans sonne inconsciente est réalisé au
cher-détente (tableau 1).
les soins, le soignant doit veiller cours d’une prise en charge colà la qualité de la prise de contact, lective dans laquelle la dimenPRINCIPES GÉNÉRAUX
aux effets de l’interaction sur le sion éthique est abordée et éva❚ Le toucher est universel et patient et à la qualité du retrait luée.
nécessaire au développement des mains en fin de soin. Il doit ❚ Le toucher apporte des bénéfices
physique et mental de l’être savoir réfléchir et agir pour être physiques, mentaux et émotionhumain. Ce sens comprend en échange permanent avec la nels à la personne soignée. Il percinq éléments : le contact, la personne soignée.
met notamment de prévenir ou
pression, la chaleur, le froid, la ❚ Le toucher-détente (ou tou- de réduire les douleurs induites,
douleur. Les sensations de pres- cher-massage) est réalisé avec de diminuer le seuil du stress,
sion et de contact sont préser- l’accord et le choix du patient. d’améliorer la communication
vées chez la personne soignée Il est fondé sur une prise de verbale et non verbale et d’augmalgré les altérations dues à la contact, un mouvement des menter le seuil de réceptivité tacvieillesse des sens ou aux patho- mains, un enchaînement ges- tile. Le bénéfice du toucher
logies évolutives.
tuel et une séparation fluides et dépend du niveau d’attention, de
❚ Le toucher réduit les distances progressifs. Il s’inscrit dans une présence et de disponibilité intésociales. C’est un sens exprimé démarche de soins, répond à rieure du soignant.
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Tableau 1 – Capacités et compétences des trois domaines et niveaux de pratique identifiés
Domaines
1. Toucher
2. Toucher dans les soins
3. Toucher-détente (Toucher-massage)
A. Initiation
A1
• Apprend à poser les mains : avec respect,
délicatement, en étant présent dans ses
mains et à tout ce qui se passe pendant ce
moment (interaction – environnement).
• Reste 5 à 15 secondes en simple contact
avant de démarrer un mouvement (prise de
contact).
• Fait la différence entre “toucher sens
tactile” et “toucher émetteur/récepteur”.
• S’initie aux effets du toucher sur luimême en tant que donneur et receveur.
• Connaît les différentes zones corporelles
et leur degré d’intimité sous-jacent,
ainsi que les réactions possibles
du receveur au toucher (refus, réticence,
logorrhée, confidence, transfert…).
A2 = Compétences A1 requises +
• Observe les effets du toucher sur la personne.
• Identifie le soin et la part du toucher dans l’acte
de soin à réaliser.
• Connaît et utilise les distances relationnelles.
• Reconnaît l’interaction des différents sens
entre eux (regard, voix, ouie, toucher) et la façon
de les utiliser.
• Repère les différentes réactions corporelles
du receveur au toucher et adapte sa gestuelle
en regard.
• Intègre les notions de corps sujet et corps objet
dans sa pratique.
A3 = Compétences A2 requises +
• S’initie aux principaux gestes du toucherdétente (toucher-massage – TM) sur différentes
parties corporelles.
• Applique ces gestes en respectant les
manœuvres de variation d’intensité, de rythme
et de progression des mouvements.
• Comprend l’intérêt d’une pratique régulière.
• S’initie à évaluer ses perceptions tactiles
par rapport au patient.
• Identifie les postures ergonomiques respectant
son propre corps soignant.
B. Approfondissement
B1 = Compétences A1 requises +
• Connaît les attitudes adaptées aux
différents âges de la vie.
• Adapte le toucher en fonction des
différentes zones corporelles, des
demandes ou des craintes de la personne.
• Pratique un toucher respectueux.
• Identifie et évalue les effets du toucher
sur lui-même en tant que donneur et
receveur. En tient compte dans ses gestes.
• Utilise le toucher auprès de ses collègues.
• S’initie au rôle de soutien du toucher dans
le soin relationnel.
• Montre l’usage du toucher aux proches
s’ils le désirent.
B2 = Compétences A2 + B1 requises +
• Sait intégrer le toucher dans un soin, y compris
en présence des proches ou d’autres collègues.
• Observe et identifie les effets du toucher sur la
personne dans sa tolérance et sa compliance
aux soins.
• Utilise adéquatement le toucher dans les soins
d’entretien et de continuité de la vie, soins
techniques, éducationnels et relationnels.
• Évalue les effets du toucher sur le patient
et sur lui-même, ajuste le soin en fonction des
effets observés.
• Est capable d’échanger autour d’une situation
de toucher dans les soins avec le patient,
sa famille, les collègues.
• Transmet oralement et par écrit ses actions
et remarques.
• Facilite l’utilisation du toucher chez les proches.
B3 = Compétences A3 + B2 requises +
• Identifie le besoin d’être touché grâce à la
démarche de soins.
• Est capable de poser un soin par le toucher en
fonction d’une demande et de le cadrer dans le
contrat de soins.
• Applique le TM dans une démarche réfléchie et
structurée inscrite dans une pratique régulière.
• Sait adapter la progression de ses gestes à la
demande verbale ou non verbale du patient.
• Identifie et évalue les effets du TM sur le patient.
• Prend conscience des effets du TM sur luimême.
• Enseigne le TM aux proches.
• Utilise le TM auprès de ses collègues, favorise
le travail en binôme pour prévenir les douleurs
liées aux soins.
C1 = Compétences B1 requises +
• Utilise le toucher comme moyen
d’ancrage dans la démarche thérapeutique
avec le patient et/ou la famille.
• S’adapte aux différentes situations de
toucher : prévention/soulagement douleur,
soutien psychologique, manifestation
empathique…
• Est capable de transmettre dans l’équipe :
– la relation par le toucher, l’intentionnalité
sous-jacente,
– les mécanismes d’adaptation,
– les limites du toucher, ses contreindications, les notions de pudeur,
de distance intime et de proxémie,
– le toucher langage au sein
de la communication non verbale,
– le toucher comme support éducatif
dans les soins,
– la prise de conscience de l’identification
par le soignant de ses propres réactions
au toucher,
– la plus-value dans le travail en binôme.
C2 = Compétences B2 + C1 requises
• Analyse une situation de toucher dans les
soins, en tire des enseignements théoriques
et pratiques, en fait part à ses collègues.
• Utilise ses expériences pratiques pour enrichir
sa capacité à transmettre sa pratique.
• Est capable de transmettre :
– un processus de soin par le toucher,
– l’analyse et l’évaluation des effets du toucher
dans les soins,
– l’identification et l’analyse des difficultés
du patient et celles du soignant,
– la gestion des distances interpersonnelles,
– l’utilisation des différents outils sensoriels dans
le soin,
– l’association du toucher à chaque type de soins
comme support thérapeutique et/ou éducatif,
– l’utilisation du processus de soins et
des diagnostics infirmiers dans les modalités
de toucher nécessaire au soin.
C3 = Compétences B3 + C2 requises +
• Enrichit son expertise au moyen de formations
régulières, d’échanges ou d’analyses
de pratiques entre pairs.
• Sait situer et enrichir sa pratique en
collaboration avec les autres professionnels
du soin.
• Est capable d’enseigner :
– l’habileté gestuelle du TM intégrée dans un
processus de soins,
– l’adaptation des gestes en fonction de la
demande ou de la réaction verbale ou non
verbale du patient (état de base/effet attendu),
– l’évaluation des effets des différents gestes
produits sur la personne et, en résonance,
sur le soignant,
– les conséquences de ces effets,
– l’ajustement des comportements et des gestes
en fonction des effets observés/attendus
et des organisations soignantes sous-jacentes.
Niveaux
Niveau A requis
C. Maîtrise/
Enseignement
Niveaux A et B requis
❚ Le toucher est également
bénéfique au soignant. En effet,
❚ Les bénéfices du toucher
s’étendent à l’entourage du
patient. La transmission de la
gestuelle du toucher-détente par
le soignant permet à ce dernier
de se réapproprier une place
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il lui apporte l’opportunité de
se centrer sur son ressenti, de
cibler ses propres limites et
capacités dans le champ de la
distance intime. Le toucher
conduit le soignant à initier ou
à enrichir une relation d’aide.
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pratiques la modélisation de la
pratique permettant de réinscrire
le toucher au cœur des soins courants et le toucher-détente comme
soin à part entière.
RÉFÉRENCES
LES AUTEURS
Marie-Christine Fedor,
Sylvie Grousset, Claire
Leyssene-Ouvrard,
Évelyne
Malaquin-Pavan,
rapporteurs du groupe
national Toucher,
Collège national
desacteurs ensoins
infirmiers (Cnasi),
pôlequalité de vie,
dessoins et
del’accompagnement,
Société française
d’accompagnement et
de soins palliatifs (Sfap)
[email protected]
© Alix/Phanie
❚ La formation met en exergue
l’intérêt du toucher comme
médiateur dans la relation soi-
privilégiée dans la communication avec son proche, de se
sentir partie prenante de l’amélioration de sa qualité de vie. La
réciprocité du toucher et la possibilité d’offrir un toucherdétente à un proche malade
apportent à la famille des bénéfices psychiques et émotionnels
renforçant sa propre capacité à
faire face.
▲
…/…
• Landry N. Le toucher:
soin et moyen de
communication dans
lapratique infirmière,
Recherche en soins
infirmiers1989; 18 : 34-43.
• Lawler J. La face
cachée des soins, soins
au corps, intimité et
pratique soignante.
Éditions Seli Arslan, 2002.
• Malaquin-Pavan É.
Toucher et touchermassage au service du
soin gériatrique. In:
Belmin J, Amalberti F,
Beguin AM. L’infirmière et
les soins aux personnes
âgées. Collection Savoir
et pratique infirmière,
Masson, 1997 (rééd.
2005): 298-307.
• Martin–Braud T.
Letoucher, geste
technique ou qualité
soignante? Soins 2002;
662: 21-3.
• Van der Bruggen.
Cemalade qui existe.
Coll. Infirmière
d’aujourd’hui.
LeCenturion, 1977.
❚ La formation est structurée en
trois niveaux progressifs, autour
LA FORMATION
du concept de novice à expert
redéfini par Patricia Benner
pour les soins infirmiers3 :
• initiation : capacité à situer le
toucher dans ses aspects sensoriels et relationnels et capacité à
identifier la nature du toucher
dans les soins ;
• approfondissement : capacité
à identifier la nature du toucher, à utiliser consciemment le
toucher dans les soins, à dispenser un toucher-détente adapté à
la situation ;
• maîtrise et enseignement: expertise dans la pratique du toucher et
du toucher-détente et capacité à
transmettre ses savoirs auprès des
équipes et/ou des familles.
Le niveau initiation est le prérequis du niveau approfondissement, lui-même prérequis du
niveau maîtrise et enseignement.
❚ La formation en soins infirmiers aborde trois domaines : le
❚ Le contenu de la formation toucher est évolutif. Pour cela, il situe
toucher, le toucher dans les
soins, le toucher-détente. Si
chaque domaine fait l’objet
d’une formation en soi, le
domaine toucher est le prérequis du domaine toucher dans
les soins, lui-même prérequis du
domaine toucher-détente.
la communication non verbale au
travers des différents sens dans le
processus de soin; il développe la
relation et le toucher à soi avant de
l’apprendre sur l’autre; il respecte
en parallèle l’évolution propre au
stagiaire; il assure, au travers d’apports théoriques et d’exercices
❚ Les effets du toucher sont
mesurés par une évaluation cou-
plée avec des paramètres cliniques
observables qui font l’objet d’une
traçabilité dans le dossier de soin.
L’évaluation est toujours faite en
lien avec le problème identifié
avant le toucher-détente. Elle protège le patient de la toute-puissance soignante par le respect de
ses besoins et du cadre de soin.
PRINCIPES GUIDANT
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gnant/soigné ainsi que sa fonction de révélateur de la différence de perception entre
individus.
Elle promeut également l’inscription du toucher-détente dans
la démarche de soin, en se
basant sur :
• le recueil d’informations ;
• l’analyse des données et l’identification du/des problème(s) de
santé ;
• la définition d’objectifs ;
• le choix de l’intervenant le plus
approprié en fonction du souhait du patient et des compétences requises ;
• l’évaluation et les transmissions
orales et écrites des résultats.
PRINCIPES GUIDANT
L’APPROCHE INTERDISCIPLINAIRE
ET PISTES DE RÉFLEXION
❚ Les unités de soins prévoient
un temps de réflexion en équipe
sur l’intégration interdisciplinaire du toucher dans les soins et
le rôle de chaque partenaire en
la matière. Le toucher fait également l’objet d’une réflexion collective quant à l’intentionnalité
soignante et l’expression de ses
modalités complémentaires au
sein des différents métiers du
soin.
❚ L’exploration et l’identification
de modalités d’évaluation
objectivant
les
bénéfices
induits chez les personnes soi-
gnées sont encore à explorer.
Les bases de recommandations
interdisciplinaires guidant la
réflexion d’équipe, la pratique,
l’évaluation des bénéfices et la
transmission du savoir sont à
promouvoir. ■
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