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FÉoÉnarroru Belce oe Soo BaHx Do Moo Dux Kwnru @ Version 917 12010 Avenue Wilmart 33 - 1360 Perwez Tél & Fax 081 65 86 30 - [email protected] www.soobahkdo.be Assurance Ethias - Police n'45.037.831 Formulaire de licence - assurance TTET!E]ITE!T!EEITEETIETEI[! PTéNOM T!T!t]!TTTTTTITTE!TTTTTTIT NOM N" de membre 1n'inr#i.rien crub sivous êtes un nouveau mg4rre;.I E Sexe M/F(") I I I I I I I I I I I f'il,il [ [ I I I EEIEE=[Ii] I I Vous suivez les cours Né(e) re oJ-@"rle II/It]/IIEil Nationarité RUE Ct N" à date'(iour, mois et année) ? IIIIIl[ÜIililL]If Grade ! !rrp / Dan (.) In/EfJ/IEII (.) Berse i nutre IIIIiIIIImilI[[IEIIIIEI f IIIIEI T!!TETTTTITNT!ITETTTITTTTTT!TIT IIII ro"atité,.EIIEIf IIEII]ilIf IIf EEItlUE E-mair rIIIIEIIIEE=,r-,E -=ilmilrr@IIMIIIr[I---I code postar réréphone IIEIIIIf II E L, ieOerrtion peut me faire parvenir Profession CSu ''tsnr IIf IIEIIEf parent ou tuteur IIf f IEIIII r.rb ontact des infos par mail ou sur le GSM membre (cocher si oui ou biffer si non) Employé / Ouvrier / lndépendant / Sans emploi / Etudiant (.) i Nouveau membre (*) Jecertifieavoirpayé la somme de 35€ 130€125€ l20ç. Renouvellement ll,5€(.) . - ::::,:::::::..::-: .. - Je déclare avoir pris connaissance des conditions générâlés d'assurance et des.C"oh{itiôns complémentaires ainsi que du règlement d'ordre intérieur et de m'y conformer. Ces O6ô.ù*ènt'§ ont disponible auprès du responsable du club ou sur demande pàr mail à info@mis§ion2O00:nêt ' Fait re f E/I I/zoI E I :. Comment avez-vous découvert Ie Soo Bahk Do ? toutes boîtes / publicités journaux / internet / bouche à oreille / autre : Je soussigné, Docteur en médecine, déclare avoir examine le susnommé et le juger apte à la pratique du Soo Bahk Do. Date, cachet et signature du médecin Ce document est à remettre à votre responsable des licences - assurances, accompagné de 1 photo d'identité (si vous êtes un nouveau membre) et du montant dû. t"t Biffer res mentions inurites ----------- x (talon à découper el a conseryer par I eleve) Je soussigné avoir remis au responsable des licences - assurances de mon club . (cocherrescases) - le formulaire de licence - assurance complété lisiblement et signé la somme de 35€ sept-oct/ 30 € nov-déc 125€janv-fév 120€ mars-avril/ 15 € mai-juin (.) , 1 photo d'identité si nouveau membre (*) I E/I I/zoU E Reçu re Signature de l'élève Signature du responsable