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Banque DEGROOF SA Administration Clientèle rue de l'Industrie, 44 1040 Bruxelles DEMANDE DE CONVENTION INTERNET Je/nous soussigné(s) ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. désire/désirons recevoir une "Convention Internet" pour donner accès à moi/nous-mêmes/ autre : ……………………………………….…….. (*) au(x) compte(s) repris dans le tableau ci-dessous en visualisation/opérations (*) Compte Intitulé 676-_ _ _ _ _ _ _ - _ _ 676-_ _ _ _ _ _ _ - _ _ 676-_ _ _ _ _ _ _ - _ _ 676-_ _ _ _ _ _ _ - _ _ 676-_ _ _ _ _ _ _ - _ _ 676-_ _ _ _ _ _ _ - _ _ J'ai/ Nous avons bien noté que pour des raisons de sécurité, la/les convention(s) sera/seront envoyée(s) à l'adresse de correspondance habituelle dudit/desdits compte(s) susmentionné(s). En cas de problème vous pouvez me joindre au numéro de téléphone/GSM suivant …………………… Fait à …………………………………… le _ _ / _ _ / _ _ _ _ (*) Biffer les mentions inutiles Signature(s) du/des demandeur(s)
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