fiche d`inscription

FICHE D INSCRIPTION ET DE RESERVATION
Avant de renvoyer cette fiche, merci de nous contacter par téléphone afin de vérifier la disponibilité des
dates de stage souhaitées.
Pas d’imprimante ? pas envie de remplir la fiche? Appelez nous simplement nous ferons le reste...
Fiche à renvoyer à l’adresse ci-dessous accompagnée de votre chèque
d’acompte de 50 € (à l’ordre de KITESURF SESSION).
KITESURF SESSION 18 GRANDE RUE 62176 CAMIERS
TEL: 06.80.33.70.41
Femme
□
Homme
□
NOM…………………………………………………PRENOM:…………………………………..
Adresse:………………………………………………………………………………
Code postal:…………………… Ville :……………………………….
Tél portable:………………………………………………..
(important pour vous joindre en cas d’annulation météo)
Age:………….Taille:……..…….. Poids:…….……
Votre niveau en Kitesurf ?
□Aucune connaissance
□ Notions théoriques
□ Maniement d’une aile de traction
□Utilisation d’une aile de kitesurf sur terre ou eau
□Nage tractée
□Water-Start
□ Premiers bords abattus □ Déjà effectué un stage □Autres, préciser …………………….
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné Mr, Mme:
Formule de Stage: (Assurance
comprise)
Stage FIRST (2 séances)
200€
Journée PERF (1 séance)
100€
Cocher le nombre
de séances
TOTAL
□
□□□
…………………………………………………………
Responsable légal, autorise mon enfant :
…………………………………………………………
À participer aux activités de l’école de Kitesurf réservées.
En cas d’accident, j’autorise le moniteur responsable de l’activité à
prendre toutes les décisions concernant l’organisation des secours.
Date et signature: mention « lu et approuvé »
……..
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence:
Nom:…………………………………………
Tél:……………………………………………
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales et d’inscription de l’école Kitesurf Session sur le site internet
« www. Kitesurfsession.com ».
J’ atteste être en bonne forme physique, ne pas avoir de contre indication à la pratique du kitesurf.
J’atteste être apte à plonger et nager 50m.
Date et signature: mention « lu et approuvé »