et la convention jeune/famille d`accueil
Transcription
et la convention jeune/famille d`accueil
Convention d’accueil Entre Le jeune Le Responsable légal (si le jeune n’a pas 18 ans) Nom ………………………………….. Prénom ……………………………….. Adresse ………………………………. Tél. portable …………………………… Adresse e-mail …………….…………. Nom ………………………………………… Prénom ……………………………………… Adresse ……………………………………… Tél. ………………………………………….. Adresse e-mail ……………..………………… Et La famille d’accueil Nom Prénom ………………………...........…....…………………………………… Adresse ………………………………………………………………………………... Tél. ……………………...……………………... Adresse e-mail…………………………………… Le jeune s’engage à : - respecter la discipline de la famille d’accueil (horaires) ; - à verser une indemnité à la famille d’accueil pour la nourriture, la lessive... à hauteur de 200 Euros (50 euros/semaine). La famille s’engage à : - loger, nourrir, laver les vêtements du jeune comme ses propres enfants pendant son séjour ; SANTÉ. Coordonnées du médecin de famille du jeune (nom, adresse et tél.) : ………………………………………………………............................................. Problèmes médicaux à signaler (allergies ou autres) : ……………………………………….............................................................… ………………………………….........………………………………………………… – Autorisation d’hospitalisation – Le jeune (nom, prénom) ……………............…..........................................……… ou le tuteur du jeune si mineur …….............……......................…….........……… autorise la famille d’accueil à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’hospitalisation. Fait le : Lu et approuvé par Le jeune Le représentant légal (si mineur) Le responsable de la famille d’accueil