Autorisation parentale (16 – 18 ans) Burdi`Color Edition « Colore ton

Autorisationparentale(16–18ans)
Burdi’ColorEdition«ColoretonCampus»
30avril2016
Sachant qu’un mineur âgé entre 16 et 18 ans, peut participer à
l’événementBurdi’Colorseulavecl’autorisationdesonresponsablelégal:
Jesoussigné(e)(àcompléterparleresponsablelégaldel’enfant)
Nom_____________________________________Prénom___________________________________
☐Père☐Mère☐autre,(àpréciser)______________________________________________
Adresse:___________________________________________________________________________
Codepostal:___________Commune:______________________________________________
Mail:_____________________________________@_________________________________________
Téléphone(joignabletoutelajournéedel’événement):_______________________
Représentantlégaldel’enfantmineur(16-18ans):
Nomdel’enfant__________________________________Prénom_________________________
Né(e)le_____/______/_________à____________________________________________________
Autorisemonfils/mafille(repréciserl’identitéci-dessous)
Nom:_____________________________________Prénom:________________________________
A participer à l’événement Burdi’Color du 30 avril 2016 sur le Campus
PessacTalence.
Parcetteautorisation,jedéclaredéchargerdetoutesresponsabilités
OWENZA et l’ABEEPS, co-organisateurs de la Burdi’Color, concernant tant
lesdommagescorporelsoumatérielsoccasionnésousubisparmonenfant.
Jedéclareavoirprisconnaissancedesconditionsgénérales(disponiblessur
le site www.burdicolor.com ) lors de l’achat des billets et accepte ces
1/2
conditions. De plus, je reconnais avoir pris tout particulièrement
connaissanceduparagrapheconcernantl’autorisationàl’image,applicable
àtoutparticipant,majeuroumineur.
J’affirme avoir souscrit une assurance Responsabilité Civile et
maladie/accident, garantissant mon enfant contre tous sinistres, qu’ils
soientimputablesàmonenfantouàunetiercepersonne.J’aivérifiéauprès
demonassureurquel’offresouscritesoitbienenadéquationaveccetype
d’événement.
J’autorise tout médecin et service médical présent à pratiquer ou à
fairepratiquertouteinterventionmédicaleet/ouchirurgicaleetàprescrire
touttraitementrendunécessaireparl’étatdesantédemonenfant.
J’ai conscience que le comportement de mon enfant le jour de
l’événement reste sous l’entière responsabilité du responsable légal de
l’enfant.Toutcomportementinappropriédelapartdemonenfantpourra
entrainer l’annulation du droit d’accès à l’événement et au site de
l’événement sans qu’aucun remboursement des droits d’accès ne puisse
êtreréclaméauxorganisateurs.
Jem’engageàremettrecetteprésentepièceobligatoire,lejourduretrait
des «Burdi’Pack», assortis de la pièce d’identité (photocopies à laisser au
moment du retrait du pack) du Responsable légal), ainsi que des autres
piècesjustificativesdemandées.
Mercideparapherlesdocuments.
DateetSignatureduResponsable
légal,Précédéesdelamention
«Luetapprouvé»
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Mercideparapherlesdocuments.
DateetSignaturedel’Accompagnateur
désigné,,Précédéesdelamention«Lu
etapprouvé»