Insuffisance cardiaque et sténose artérielle rénale

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Insuffisance cardiaque et sténose u
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artérielle rénale
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Jacques Amar
‐ 2008
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Première observation
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11 patients with atheromatous renovascular hypertension had a history of multiple
episodes of pulmonary oedema. 7 had stenosis of both renal arteries, 2 had
stenosis of the artery to a solitary kidney, and 2 had unilateral stenosis with an
intact contralateral kidney. Successful revascularisation (by angioplasty in 8, and
surgery in 3) improved blood pressure and renal function, and virtually eliminated
pulmonary oedema.
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In a second series of 55 consecutive patients with azotaemia and
renovascular hypertension, pulmonary oedema occurred in 13 (23%). Blood
pressure and renal function were not significant predictors of pulmonary oedema,
but coronary heart disease and bilateral (vs unilateral) renal artery stenosis
were. Bilateral renal artery stenosis may be a specific and treatable predisposing
factor to pulmonary oedema in azotaemic hypertensive patients
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–
Pickering et al , Lancet 1988 Lancet. 1988 Sep 3;2(8610):551‐2
Etude d’observation transversale
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34% de sténoses artérielles rénales chez des patients de plus de 70 ans admis
pour insuffisance cardiaque
Les patients porteurs d’une sténose artérielle rénale sont plus âgé (80 ans), ont une
insuffisance rénale plus sévère et ont des signes d’AOMI
La prévalence de l’hypertension est faible 24% !
S
Mac Dowall et al Lancet 1998; 352 13 16
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Une plus faible prévalence de sténoses artérielles rénales bilatérales 24%
mais beaucoup d’insuffisance rénale (état du rein non sténosé)
S
Etude prospective
Echantillon tiré au sort de la population US de plus de 65 ans sans
sténose artérielle rénale à l’inclusion.
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Incidence de la sténose artérielle rénale : 3.7 per 1000 patient-years.
Complications associées
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-quadruplement de l’incidence de l’insuffisance cardiaque
194.5/1000 pts /an vs. 56.3 / 1000 pts/an;
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Autres complications:
atherosclerotic heart disease, 303.9 per 1000 patient-years (vs.
73.5 in the general population); peripheral vascular disease, 258.6
(vs. 52.2); congestive heart failure, 194.5 (vs. 56.3);
cerebrovascular accident or transient ischemic attack, 175.5 (vs.
52.9); death, 166.3 (vs. 63.3); and renal replacement therapy,
28.8 (vs. 1.3).
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–
Kaldra et al Kidney Int. 2005 Jul;68(1):293-301.
Physiopathologie
• Sténoses bilatérales des artères rénales
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Hypoperfusion rénale
Activation du SRA
Rétention hydrosodée
Augmentation de la pression artérielle en amont des sténoses et augmentation de la post charge ventriculaire gauche
– Normalisation de la pression artérielle en aval des sténoses
– Maintien de la rétention hydrosodée et de l’augmentation de la post charge ventriculaire gauche
– Œdème aigu du poumon
–
–
–
–
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Physiopathologie
• Sténose unilatérale des artères rénales
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– Hypoperfusion du rein sténosé
– Augmentation de la pression artérielle
– Augmentation de la natriurèse du rein non sténosé (courbe PA/natriurèse)
– Conséquences
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• Pas de rétention hydrosodée, • maintien de l’activation du SRA • Maintien d’une augmentation de la contrainte ventriculaire gauche
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–
Cependant
-si l’état du rein controlatéral ne permet pas d’augmenter la natriurèse
-si la fonction systolique et/ou diastolique VG sont altérées
L’insuffisance cardiaque est possible
Pourquoi ce pronostic?
• Un mélange lié
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– Âge
– Hypertension
– Pathologies cardiovasculaires associées
– Activation du SRA
–
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• Atteinte rénale
• Atteinte cardiaque
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– Embolies
S distales
– Sténoses artérielle rénale elle-même
• Conséquence sur l’ HTA, le cœur et le rein
âge
HTA préexistante
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Sténose
Hypoperfusion rénale liée au degré de sténose
Embols distaux liés à l’athérome artériel
Activation du SRA
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–
Pronostic
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Atteintes des organes cibles
Préexistante
Cœur
Rein
Aorte
Micro - circulation
Profil
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– Insuffisance cardiaque du sujet âgé
– + insuffisance rénale
– + signes d’AOMI ou présence de souffle au niveau des aires rénales
– L’hypertension n’est présente que dans un quart des cas S
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–
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Suivi 3 ans 1/2
Pronostic
Treatment Trial (N = 2,161)
CrCl < 60 ml/min CrCl
60
ml/min
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Cumulative (%) Incidence* Cumulative (%) Incidence* p Value
Total mortality
47.0
18.7
32.9
11.7
<0.001
Pump failure death
24.1
9.6
15.6
5.6
<0.001
8.8
3.5
8.6
3.1
0.47
Myocardial infarction
4.0
1.6
4.4
1.6
0.91
Other
10.1
4.0
4.3
1.4
Arrhythmic death
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–
Death or Hosp for CHF 61.8 24.6 48.5 17.3 <0.001
Insuffisance cardiaque systolique + insuffisance rénale
Quel traitement?
• Patient à très haut risque cardiovasculaire
– Prévention secondaire
• AAP
• Statine
•
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Quel traitement antihypertenseur et/ou de l’insuffisance J
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cardiaque?
2
– Contre indication aux IEC, ARA2 et Aliskiren
en cas de sténoses U
bilatérales des artères rénalesG
I
– Indication aux bloqueurs du SRA sous surveillance stricte chez ces S
–
patients âgés en cas de sténose unilatérale
V
– Indication élective du diurétique
C
I
– Inhibiteur calcique chez l’hypertendu
F
S
– Les bêta bloquants sont possibles en cas de sténoses bilatérales: surveillance de la kaliémie et de la créatininémie
2
Faut‐il revasculariser?
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S
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–
U
G
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Cardiac
benefit
reported
No of
patients*
No of
patients
benefiting
Renal
benefit
reported
Details
Pickering et
al 19881
11 (2)
Yes
10
Yes
Mean serum creatinine
concentration 116 μmol/l
Messina et al
19922
15
Yes
14
Yes
“Creatinine improved in 12
of 15 patients”
Decrease in serum
creatinine concentration
from 319 to 106 μmol/l,
284 to 186 μmol/l, and 310
to 151 μmol/l
Diamond
19933
3
Yes
3
Yes
Khosla et al
19974
28 (8)
Yes
16/22†
No
Weatherford
et al 19975
5
Yes
5
Yes
Kwan et al
19976
1
Yes
1
Planken et al
19987
2
Yes
Farmer et al
19998
1
Yes
Bloch et al
19999
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Missouris et
al 200010
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Mansoor et al
200111
Walker et al
200112
–
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2
2
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8
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Mean increase in serum
creatinine concentration
from 151 to 160 μmol/l
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Three patients were able to
stop dialysis
Not
relevant
Baseline serum creatinine
concentration only 80
μmol/l
2
Yes
Decrease in serum
creatinine concentration
from 231 to 156 μmol/l in
one patient, insufficient
detail in another
1
Yes
Decrease in serum
creatinine concentration
from 160 to 134 μmol/l
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22
Yes
17
No
Mean decrease in serum
creatinine concentration
from 234 to 193 μmol/l
(P=0.334) in 17 patients
who had no further heart
failure
9
Yes
9
Yes
Mean decrease in serum
creatinine concentration
from 200 to 127 μmol/l
1
Yes
1
Yes
Decrease in serum
creatinine concentration
from 270 to 100 μmol/l
Yes
1
No
Patient required regular
haemodialysis
1 (1)
• Essais randomisés
– EMMA (Plouin et al Hypertension. 1998)
2
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• Patients with malignant hypertension or a history of stroke, pulmonary
edema, or myocardial infarction in the previous 6 months were not
included. 0
2
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– DRASTIC (van Jaarsveld BC et al N Engl J Med. 2000)
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• Patients were excluded if they had cancer, hypertension caused by a condition other than renovascular disease (e.g., renal parenchymal
disease, primary aldosteronism, or hypercortisolism) or unstable coronary
–
artery disease or heart failure, or if they were pregnant.
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F
– ASTRAL ?
• « A ‘Heart’ sub-study of the ASTRAL trial was therefore designed and this commenced
recruitment in early 2004. The chief aim of the sub-study is to examine the hypothesis
that those patients within the ASTRAL trial that are randomized to receive
revascularization for RAS will show beneficial changes in cardiac structure and function
compared to patients receiving only standard medical therapy. »
S
Synthèse
•
Insuffisance cardiaque et sténose artérielle rénale
2
n
8
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0
– Un risque d’insuffisance cardiaque multiplié par 5 en présence de sténose AR
– Un tiers des patients âgés admis pour IC sont porteurs de sténoses artérielles rénales
– Il peut s’agir d’OAP flash ou d’insuffisance cardiaque chronique
– La sténose peut être unilatérale ou bilatérale
– Cette situation est associée à un très mauvais pronostic
– Le traitement repose:
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J
• Sur une prise en charge de type prévention secondaire de la maladie athéromateuse et de l’IC si la FE est basse
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–
– Il faut tenir compte de la présence de sténoses bilatérales des artères rénales qui contre indiquent les bloqueurs du SRA
– L’utilisation de bloqueur du SRA est possible en cas de sténose unilatérale sous couvert d’une surveillance biologique stricte à maintenir sur le long terme
S
• Revascularisation
– Les études observationnelles publiées y incitent
– Pas de fort niveau de preuve
– L’IC, l’insuffisance rénale ont des origines multiples : hypertension, embolies distales; la sténose artérielle n’est souvent qu’un des éléments à prendre en compte.