Fiche d`inscription 2015/2016 Tarifs 2015/2016

L’Hippocampe
L’Hippocampe
Fiche d’inscription 2015/2016
www.hippocampepamiers-plongee.fr
Tarifs 2015/2016
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Nom et Prénom :
Cocher la case correspondant à votre inscription
Adhésion
Adresse :
Tel. Portable :
COMPLÊTE
Adulte
(à partir de 16
ans)
Tel. Travail :
Tel. Perso :
E-Mail :
N° de Licence :
COMPLÊTE
Jeune
(14 à 16 ans)
Date et lieu de naissance (ville, département) :
J’ai pris connaissance du règlement intérieur
PASSAGER
Adulte
ou
Jeune
A joindre au dossier :
1. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités
subaquatiques (et à l’enseignement pour les moniteurs).
Conserver l’original, nous donner une copie.
2. Le règlement correspondant à l’adhésion en 1, 2 ou 3 chèques libellés à
l’ordre de « l’Hippocampe ». Tous les chèques doivent être remis le jour
de l’inscription.
3. Un RIB pour les remboursements en cas de trop perçu.
4. Une autorisation parentale pour les mineurs (moins de 18 ans),
manuscrite, datée et signée.
Certificat médical
Chèques
RIB
Autorisation parentale
FORMATEUR
Initiateurs
et
Moniteurs
Fédéraux
Descriptif
Droit d’entrée
(perçu uniquement la première année à titre de
participation aux investissements matériels) 30€
Licence 38,59 € (Assurance RC incluse)
Assurance individuelle accident 20€
Cotisation au club
Formation piscine
Encadrement et formation en fosse/mer/lac
Droit d’entrée
(perçu uniquement la première année à titre de
participation aux investissements matériels) 30€
Licence 24,42 € (Assurance RC incluse)
Assurance individuelle accident 20€
Cotisation au club
Accès piscine
Encadrement et formation en fosse/mer/lac
Ancien
Adhérent
185€
155€
170€
140€
Licence 38,59 € (Assurance RC incluse)
Assurance individuelle accident 20€
Cotisation au club
Entrainement libre piscine
Encadrement en mer/lac
Droit d’entrée
(perçu uniquement la première année à titre de
participation aux investissements matériels) 30€
Licence 38,59 € (Assurance RC incluse)
Assurance individuelle accident 20€
Cotisation au club
Plongée de formation en fosse de 15 m
Signature :
Nouvel
Adhérent
85€
105€
75€
20€
Choix