Les Amis du Mont St Michel 67700 Saint-Jean

Les Amis du Mont St Michel
67700 Saint-Jean-Saverne
Inscription aux activités jeunes
Membre titulaire
Nom ------------------------------- Prénom --------------------------------Date de naissance ---------------- Lieu de naissance ---------------------Adresse --------------------------------------------------------------------Code postal ----------------------Ville ------------------------------Téléphone fixe -------------------- Téléphone Portable -------------------E-mail ----------------------------------------------------------------------Inscription :
cotisation
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cotisation
cotisation
cotisation
2015 jeune de 2,50 € (assurance jusqu’au 01/01/2016)
annuelle jeune de 10 € (assurance incluse)
annuelle jeune de 16 € (assurance incluse + revue)
annuelle adulte de 10 € (assurance incluse)
annuelle adulte de 16 € (assurance incluse + revue)
Droit à l’image :
 J’autorise
 Je n’autorise pas
l’association à diffuser la (les) photographies(s) sur lesquelles je figure en vue de les
mettre sur quelques supports que ce soit (papier ou numérique)
 Cette autorisation pourra être révoquée à tout moment par courrier ou par e-mail.
 La présente autorisation est personnelle et incessible.
Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui me concernent
est garanti. Je pourrai donc à tout moment vérifier l'usage qui en est fait et je dispose
du droit de retrait de cette photographie si je le juge utile.
Une fois rempli, cet imprimé est à retourner, accompagné d'un chèque libellé à
l'ordre des Amis du Mont St Michel à :
Patrick GEBUS - 3, rue du Mont Ste Barbe -67700 Ottersthal
Date ------------------------------Signature ------------------------Les Amis du Mont St Michel vous remercie pour votre adhésion