Dossier de demande de subvention 2016 - Ville de Saint

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Dossier à retourner avant le :
18 janvier 2016
Au : Service Associations
Mairie de Saint Marcellin – 21 place d’Armes - 38160 SAINT MARCELLIN
04 76 38 50 12
Dossier de demande
de subvention 2016
Votre organisme
Nom :
Objet ou activité :
Code SIRET (Obligatoire) :
Adresse du siège social :
Téléphone :
Télécopie :
Email :
Renseignements bancaires
Nom banque :
Code banque :
N° compte :
Code guichet :
Clé :
COLLER ICI VOTRE R.I.B. ORIGINAL RECENT
Dernière assemblée générale
Date :
Montant de la subvention demandée
Quel montant demandez-vous ? :
Comment va être employée cette subvention ? :
Quel pourcentage représente cette subvention dans votre budget ? :
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Les responsables
A Président(e)
Mme Mlle M. Nom Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Télécopie :
Email :
Profession :
Correspondant auprès de la ville
□
B Vice-Président(e)
Mme Mlle M. Nom Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Télécopie :
Email :
Profession :
Correspondant auprès de la ville
□
C Trésorier(e)
Mme Mlle M. Nom Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Télécopie :
Email :
Profession :
Correspondant auprès de la ville
□
D Secrétaire
Mme Mlle M. Nom Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Télécopie :
Email :
Profession :
Correspondant auprès de la ville
□
Pour rappel :
Aucune subvention ne sera versée la 1ère année d’existence d’une association.
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Engagement du (de la) Président(e):
Je, soussigné(e), ……………………………………………… atteste sur l’honneur
l’exactitude des renseignements administratifs et financiers fournis dans le cadre de
cette demande de subvention et engage l’association à satisfaire aux contrôles
réglementaires découlant de l’attribution éventuelle d’une subvention, à justifier de
l’emploi des fonds accordés et à produire les budgets et les comptes ainsi que le
compte-rendu d’activité.
Saint-Marcellin, le :
Le (la) Président(e) (nom et signature)
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