authorization form for vacation days` supply – prescription drugs
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FORMULAIRE D’AUTHORISATION POUR L’APPROVISIONNEMENT DE JOURS DE VACANCEMÉDICAMENTS SUR ORDONANCE Nom de la Pharmacie: ______________________ Votre propre Pharmacien:______________________ Numéro de Téléphone de la Pharmacie: ____________ Numéro du Télécopieur de la Pharmacie: _____________ Nom du Membre:_____________________________ Nom du patient: _______________________________ Nom du Médicament Numéro de certificat: ________________ Numéro d’Identification Approvisionnement requis (Maximum 200 jours) Raison Requise: ________________________________________________________________ Date Du Départ: ________________________________________________________________ Date de Retour: ________________________________________________________________ Signature du Membre S’il vous plaît remplir et retourner à Johnson Inc Attention: Linda Thompson Télécopieur: 905.764.4894 ou bien sans frais: 1.800.638.4753 Johnson Inc Service des règlements d'assurance collective 1595 – 16ième avenue, bureau 700 Richmond Hill, ON L4B 3S5 Date