infections récidivantes ORL

INFECTIONS ORL
RECIDIVANTES DE L’ENFANT
Dr
Corinne Bergès
ORL
Clinique des Cèdres /Clinique du Parc
INTRODUCTION

MOTIF TRES FREQUENT DE CONSULTATION
- 18,6 millions de consultations /an ( de 6mois à 15ans)
-Rhinopharyngites 67%, Otites 17%, Angines16%
-Coût global /an : 1milliard d’euros

QUAND PARLER D’INFECTIONS ORL RECIDIVANTES?
-OMA + de 3 en 6 mois
-Angines/ pharyngites >7/an
-Rhinopharyngites fébriles > 6/an
-Laryngites: pas de consensus
GLOBALEMENT PLUS DE 3 EPISODES AIGUS EN 6 MOIS
 MALADIE D’ADAPTATION OU PATHOLOGIE SOUS
JACENTE?

IMMATURITE IMMUNITAIRE
PHYSIOLOGIQUE
 Nouveau né: taux d’IgG normal mais il s’agit des Ig
maternelles qui disparaissent en 3 à 6 mois
 Augmentation très lente du taux d’IgA, valeur
définitive entre 4 et 8 ans
 COMPETENCE IMMUNITAIRE EFFICACE VERS
6/7 ANS
OU EST LA FRONTIERE AVEC LA
NORMALITE?
 Les infections ORL sont trop fréquentes ( + de 6/an
avant 6 ans, + de 3/an entre 6 et 12 ans)
 Les infections ORL sont persistantes
 Les infections dépassent la sphères ORL
 Les infections retentissent sur l’état général de
l’enfant
FACTEURS FAVORISANTS ET PATHOLOGIES
SOUS JACENTES
 L’ENFANT :
* carence martiale
* végétations adénoïdes
* allergie
* petit poids de naissance
* sexe masculin
* RGO
* très rarement
- déficit immunitaire
- dyskinésie ciliaire
- mucoviscidose
L’ENVIRONNEMENT :
* collectivité
* tabagisme passif
* famille nombreuse
* pollution
* piscine ( couverte)
* absence d’allaitement
maternel
QUELQUES POINTS CLES …
DU COTE DE L’ENFANT

Hypertrophie des végétations adénoïdes
-
rhinopharyngites récidivantes et OSM/OMA
 Carence martiale
Attention à l’inflammation !
- Fer <10 micromoles/L
- Ferritine< 10microg/L
- anémie microcytaire

RGO
- signes laryngés, toux, angines chez le tout petit
- diagnostic probabiliste
- Phmétrie des 24h : temps de PH<4 , nombre de reflux/24h
SUITE…
 Allergie :
- L’inflammation muqueuse allergique rends les infections virales
plus expressives
- L’infection aggrave l’obstruction naso-sinusienne allergique
- Le bilan doit rechercher les ATCD personnels et familiaux
d’atopie et les circonstances d’aggravation ( saison…)
- Les tests cutanés sont la méthode la +sensible et la moins chère
- L’allergie alimentaire n’est pas responsable de pb ORL
- Ne pas oublier de penser à l’asthme
SUITE…
 Les raretés
-Les déficits immunitaires :
* très rares, y penser si les infections ORL sont sévères , surinfectées,
associées à d’autres pathologies ( pulmonaires, digestives , cutanées)
* le déficit isolé en IgA ( 1/700) est peu pathogène sauf si associé à un
déficit en IgG2
- La mucoviscidose
* toujours y penser surtout si signes digestifs associés
- Les dyskinésies ciliaires
* tableau d’obstruction chronique naso-sinusienne avec
bronchopathie chronique
QUELQUES POINTS CLES…
DU COTE DE L’ENVIRONNEMENT
 La collectivité
- Etude Epicrèche : le mode de garde en crèche multiplie le
nombre d’infections ORL par 5,5 par rapport à la garde à
domicile
- Les 3 germes circulants principaux responsables des
surinfections sont :
* S pneumoniae
* H influenzae
* M catarrhalis
-Augmentation de la résistance des germes
SUITE…
 Le tabagisme passif : polluant majeur de l’enfant
- De la conception à l’adolescence
- Une cotininurie >2,5/ml augmente de 40% la fréquence des OSM
- Règle des « 3 cigarettes fumées devant l’enfant = 1 fumée par lui »
 La pollution atmosphérique
- NO2, SO2 l’hiver ; O3 l’été
- Ne doit pas occulter, par effet médiatique, la pollution domestique
 La piscine
- Chlore: dans l’eau et dans l’air ( piscine couverte)
- Collectivité
QUELS EXAMENS PARACLINIQUES
 En première intension
- FNS : * recherche d’une anémie microcytaire
* valeur absolue des PNN et des lymphocytes
* hyperéosinophilie
- Ferritinémie
- IgG, A, M ( E inutiles)
- tests allergologiques : Phadiatop et/ou Prick tests ( moins de
3ans); tests cutanés dès 3ans
-+/- Rx pulmonaire
- Pas de Rx du cavum
QUELS EXMENS PARACLINIQUES
En deuxième intention
- Avis ORL :
* nasofibroscopie : examen du cavum
* audiométrie: Attention au retard de langage !!!
12/15 mois : 1° mots
18/24mois :20/25 mots + association de mots
3ans : phrases +acquisition du « je »
- Phmétrie des 24h
- Scanner sinusien
QUELS EXMENS PARACLINIQUES
° En troisième intention
- Test à la sueur
- Bilan immunitaire étendu
* sous classes d’IgG
* AC vaccinaux
* sous populations lymphocytaires
- Brossage nasal et étude des cils
A L’ISSUE DU BILAN DE BASE :
3 situations
 Soit les infections ORL rentrent dans le cadre de
l’apprentissage immunitaire :
- Les infections sont banales
- Leur fréquence n’est pas excessive et diminue avec l’âge et l’été
- L’état général est bon et la croissance normale
- Il n’y a pas de signes négatifs ( pulmonaires, digestifs , cutanés)
( pas de déficit immunitaire si infections ORL isolées)
 IL FAUT RASSURER LES PARENTS, savoir ne pas
entrer dans une spirale d’examens et … PATIENTER
SUITE…
 Soit il existe une pathologie sous jacente bégnine
et curable:
- Demander une adénoïdectomie +/- DTT
- Compenser un carence martiale
- Prendre en charge un RGO
- Réaliser une éviction allergénique, donner des antihistaminiques et
une corticothérapie nasale (prolongée et à bonne dose)
- Exiger le retrait de la collectivité
- Exiger (!) un sevrage tabagique
 Soit il existe des éléments d’inquiétude clinique
/paraclinique:
-Savoir alors passer a main
CONCLUSION
 Les infections récidivantes ORL de l’enfant relèvent
rarement d’une pathologie sévère sous jacente
 La collectivité, le tabagisme passif, le terrain allergique,
le RGO sont les facteurs de récidive les + fréquents
 Il n’existe pas de traitement médicamenteux préventif d’
efficacité démontrée
 La prise en charge est souvent empirique et non validée,
aussi il faut savoir garder la main mais aussi savoir rester
vigilant et …. modeste!