Problématique L`assurance Maladie interpelle aussi

THEME DU SEMINAIRE : MAITRISER LA SOUSCRIPTION DES ASSURANCES MALADIE
ET ACCIDENTS CORPORELS ET LE PROCESSUS DE REGLEMENT DES SINISTRES
Problématique

L’assurance Maladie interpelle aussi bien les gestionnaires d’assurances dans les entreprises
industrielles et commerciales à cause de son côté social, et les Assureurs et Courtiers parce qu’elle
constitue un produit d’appel qui permet la souscription d’autres risques chez le client, mais qui génère
souvent des pertes.
En effet, les entreprises incluent dans leur politique de gestion des ressources humaines la facilitation
de l’accès aux soins médicaux de son personnel, celui-ci étant très exigeant sur la qualité du service qui
lui est fourni par les assureurs : étendue de la couverture proposée, niveau de remboursement des frais
par rapport à la réclamation, délai de traitement des demandes. En même temps, ces entreprises
demandent aux assureurs de contrôler le coût de la police qui peut fluctuer d’année en année à cause
de sa consommation, pour éviter d’aller de compagnie en compagnie, perdant ainsi sa crédibilité, à
cause d’une consommation trop élevée de sa police.
Dans le cadre de la protection sociale des salariés, cette assurance est généralement complétée par
l’assurance Accidents corporels qui peut être souscrite dans la même police ou par police séparée.
A la suite de ce qui précède, comment le gestionnaire des assurances Maladie dans une société
d’assurance ou de courtage pourra-il apporter une réponse satisfaisante face aux exigences des
entreprises clientes et des bénéficiaires en préservant l’équilibre de son portefeuille ? Comment lutterat-il contre la fraude sans conduire à la résiliation de la police, et maintenir les partenariats avec les
prestataires de soins?
Eu égard à l’impact de la fraude sur les compagnies d’assurance aggravant les dépenses, il s’agira de
mettre sur pied les techniques pour la combattre tout en contraignant les prestataires de soins à la
réduction des coûts.
Par ailleurs comment le gestionnaire de l’assurance Maladie dans une entreprise assurera-t-il une
bonne couverture sanitaire de son personnel tout en gardant le coût de la police d’assurance dans la
limite du raisonnable ? Comment évitera-t-il d’aller de compagnie en compagnie, perdant ainsi sa
crédibilité, à cause d’une consommation trop élevée de sa police ?
La réponse à ces questions se trouve dans la Maîtrise des règles de souscription des assurances Maladie
et accidents corporels et le processus de règlement des sinistres qui s’acquièrent grâce à une formation
bien menée. C’est dans le but de répondre à ces questions que le CABINET I.S.M-CAMEROUN, spécialisé
en formations aux entreprises organise un séminaire international sur le thème « Maîtriser la
souscription des assurances maladie et accidents corporels et le processus de règlement des
sinistres » qui se tiendra du 02 au 04 juillet 2014 à l’HOTEL LUMIERE JOSS BONANJO, DOUALACAMEROUN.
Ce séminaire, donnera aux gestionnaires du portefeuille Assurance tant en société d’assurance ou de
courtage qu’en entreprise de la zone CIMA, des éléments techniques leur permettant de sceller une
relation durable entre tous les acteurs (Entreprises, Bénéficiaire, Courtier, Assureurs et Prestataires de
soins) assise sur la compétence et la confiance.
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Les objectifs de la formation
A l’issue de ce séminaire, les participants seront capables de:
 Concevoir et mettre en œuvre une couverture en assurance Maladie et Accidents Corporels
tenant compte des besoins du client et de son budget ;
 Maitriser le processus d’instruction et de règlement des sinistres ;
 Savoir motiver ou prévoir les rejets (soins non garantis, fraudes…);
 Détecter les cas de fraude ainsi que la surconsommation et la sur-prescription ;
 Gérer la fraude pour la limiter, tout en préservant la relation client ;
 Construire les tableaux statistiques, les analyser et piloter les conditions de renouvellement;
Les méthodes pédagogiques

La méthode participative sera appliquée avec en toile de fond l’utilisation des cas pratiques ;

Chaque participant aura droit à un support complet de formation, stylos et bloc note au début
du séminaire ;
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Les cas pratiques feront l’objet d’un travail en équipe par les participants ;
Date et durée de la formation
Du 02 au 04 juillet 2014 à l’HOTEL LUMIERE JOSS BONANJO, DOUALA-CAMEROUN
Horaires : 08h30 – 12h avec 15 min de pause café
12h – 13h : Repas
13h – 16h30 Soit au total 07h de cours par jour
Matériel pédagogique
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Vidéoprojecteur
Ordinateurs portables
Tableau à papiers
Blocs notes, stylos, Marqueurs de plusieurs couleurs.
La cible
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Le personnel responsable des assurances de personnes dans les sociétés d’assurance IARD
Les Sociétés de courtage
Les Agents généraux
DRH, Chefs du Personnel
Le personnel en charge de la gestion des assurances dans les entreprises.
Etc.
Coût de la formation
-
Le coût par participant s’élève à un montant de : 500 000 FCFA HT (Payable HT)
Ce coût inclut : Documentation, matériel didactique, pauses cafés, repas tout au long de la formation.
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Références des animateurs
1) Mr MANIABLE Eric
 Expert en Assurance Maladie et Actuariat
 Directeur Général HUMAN AS-CAMEROUN
 Ancien Directeur Général ALLIANZ BENIN & CENTRAFRIQUE
 Ancien Directeur Technique ASCOMA SANTE - CAMEROUN
 Plus de 22 années d’expérience professionnelle
2) Mr IKOUND Jacques Georges
 Diplôme d’Etudes Supérieure Spécialisé en Assurances, DESSA - IIA
 Expert en Assurance Maladie, Gestionnaire Cellule Internationale ASCOMA-CAMEROUN
 Consultant au CABINET I.S.M-CAMEROUN, Enseignant IIA
 Plus de 18 années d’expérience professionnelle
CONTENU DE LA FORMATION
I-
ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS CORPORELS
1. Généralités (contexte juridique, marché…)
2. Les garanties de l’assurance Maladie
3. Les garanties de l’assurance contre les accidents corporels
4. La gestion des sinistres Maladie
5. Les statistiques Maladie
II-
METTRE EN PLACE UNE COUVERTURE MALADIE ET ACCIDENT
1. Appréciation du risque (garanties, bénéficiaires)
2. Processus optimal de mise en œuvre
3. Combinaison des garanties Maladie et accidents Corporels
III-
GESTION DES SINISTRES
1. Gestion des sinistres Accidents Corporels
2. Gestion des sinistres Maladie
3. Le Tiers Payant
4. Intervention de la CNPS dans la gestion des sinistres
3
IV-
GESTION DE LA FRAUDE
1. Typologie des cas de fraudes
2. Quelques cas de fraude et leur conséquence en assurance maladie
3. Surconsommation et Sur-prescription
4. Gestion pratique des fraudes
V-
SUIVI STATISTIQUE
1. Bâtir un Reporting statistique
2. Analyser les statistiques
3. Utiliser les statistiques pour:

Révision annuelle des tarifs par garantie

Renouvellement de la police
CAS PRATIQUES ET EVALUATION
Contact et réservation :
Mme Suzanne NAKONG, Directrice Cabinet I.S.M
Situé au 3e étage Immeuble NOBRA, Douala-Cameroun
Tel. (00237) 99 84 27 50 / 73 07 49 67
E-mail : [email protected]
Nos clients : AES-SONEL, MTN-CAMEROUN, TOTAL-CAMEROUN, CIMENCAM, BICEC, CAMRAIL, AFRILAND FIRST
BANK, TRADEX, COBAC, BCI-CONGO, BGFI BANK-CONGO, Congolaise de Banque, NSIA-CONGO, Direction Nationale
des Assurances-GABON, Société Nationale des Assurances RDC, Assurances et Réassurances – CONGO, STAR
NATIONALE-TCHAD, Chanas Assurances, Guichet Unique, CSPH, Direction Générale des Impôts BENIN, NIL Inter
Services BENIN, Fonds de Prévoyance Militaire COTE D’IVOIRE, B.A.T-Cameroun, Alios Finance, Acep, Comeci,
Elegance Pressing, Advans-Cameroun, Afritec, Crédit du Sahel, Crédit du Golfe, Nofia, Laboratoires Biopharma, EuropeAfrique Intérim, Adsnet, RMS/TNS, Etc.
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