BOULOGNE BILLANCOURT NATATION DOSSIER D`INSCRIPTION

BOULOGNE BILLANCOURT NATATION
DOSSIER D’INSCRIPTION
NATATION ADULTE AMATEURS
Saison sportive 2015-2016
Constitution du dossier d’inscription :
L’accès au bassin ne sera possible qu’après l’obtention du dossier complet
Pièces à fournir :
 Le bulletin d’inscription 2015-2016 (page 2 de ce dossier)
 La fiche des attestations (règlement intérieur, droit à l’image, etc.) dûment signées (page 3 de
ce dossier)
 Le règlement de la cotisation (par chèque ou virement)
 Le certificat médical datant de moins de 3 mois « attestant l'absence de contre-indication à
la pratique en compétition de la natation » (conformément à l’article L. 231-2 du Code du sport)
 Un justificatif de domicile pour les Boulonnais (hors facture de téléphone mobile)
 Une enveloppe timbrée (par foyer) avec adresse au nom de l’adhérent (uniquement pour les
nouveaux adhérents)

Une photo d’identité (uniquement pour les nouveaux adhérents)

Choix des séances (page 4 de ce dossier)
Dépôt du dossier :
Le dossier complet est à remettre aux responsables sur le bord du bassin
ou à envoyer sous enveloppe à l’adresse suivante :
BBN – 49 rue Danjou – 92100 Boulogne-Billancourt
Ce dossier est disponible en téléchargement sur le site internet du club www.bbnatation.fr
Boulogne-Billancourt Natation
e-mail : [email protected] / site : www.bbnatation.fr
Dossier Inscription 2015-2016, page 1
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DOSSIER D’INSCRIPTION
NATATION ADULTE AMATEURS
Saison sportive 2015-2016
Etat Civil
NOM: …………………………………………………… Prénom: ………………………
Né(e) le : ……………………………….. Nationalité : ………………………… Sexe :  F
M
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : …………………………… Ville : ……………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………………..
(Ce moyen de communication sera privilégié. L’adresse mail mentionnée sera automatiquement intégrée dans la mailing liste. Voir page 3)
Téléphone fixe : ……………………….. ….Téléphone portable : ……………………………………….
Profession : …………………………….. Société (facultatif) : …………………………………………
Santé
En cas de problème de santé, nous vous conseillons d’en informer votre entraîneur. Pour plus
d’informations, vous pouvez contacter Sophie, notre spécialiste « santé » au 06 06 94 13 41.
Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom et prénom : ……………………………..………………
Téléphone : ……………………………..
Cotisation
Cotisation annuelle 1 séance/semaine :  Boulonnais : 255 €
Cotisation annuelle 2 séances/semaine :  Boulonnais : 355 €
 Non boulonnais : 285 €
 Non boulonnais : 385 €
Caution badge d’accès :  5 € (nouveaux adhérents uniquement)
Licence FFN pour participation aux compétitions :  35 € (facultatif)
TOTAL A REGLER :
 Par virement (RIB sur demande par mail)
 Par chèque (à l’ordre de BBN)
…………...€
Pour des raisons de responsabilités du club, ne seront admis à
participer aux séances que les membres à jour de leur cotisation
et ayant fourni un certificat médical.
Article L. 231-2 du Code du sport subordonne l’obtention d’une licence sportive
à la présentation d’un certificat médical.
Date :
Signature :
Boulogne-Billancourt Natation
e-mail : [email protected] / site : www.bbnatation.fr
(Cadre réservé BBN)
 Fiche d’inscription
 Certificat Médical
 Fiche d’attestations
 1 enveloppe timbrée
 Règlement cotisation
 Photo d’identité
 Justificatif de domicile
 Choix des séances
Dossier Inscription 2015-2016, page 2
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NATATION ADULTE AMATEURS
Saison sportive 2015-2016
Nom et Prénom de l’adhérent : ______________________________________
Règlement intérieur : (joint au dossier d’inscription et disponible sur le site internet)
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et je m’engage à le respecter.
Date :
Signature :
Droit à l’image :
J’autorise le club à me prendre en photos et à me filmer à l’occasion des activités sportives et associatives
et je donne mon consentement à la reproduction et à la diffusion de mon image sur tout document relatif
au club (newsletter, gazette, communiqué de presse, site internet, etc.).
Toute demande de rectification ou d’opposition doit être adressée à [email protected]
Date :
Signature :
Cotisation :
La cotisation est due pour toute la saison sportive.
Un membre de l’Association qui donne sa démission en cours de saison ne peut demander le
remboursement* de sa cotisation.
* Cependant, avant le 15 mars 2016, et pour des cas précis (blessure ou maladie de plus de 3 mois avec
justificatif médical, mutation professionnelle avec changement de domicile de plus de 100 km, …), des
remboursements de cotisations peuvent être faits à titre exceptionnel et après avis du Comité de Direction
au prorata et sur justificatif remis dans un délai de 15 jours suivant l’évènement. Dans tous les cas, une
retenue de 50€ sera appliquée pour les frais de dossier auquel s’ajoutera le cas échéant le montant de la
licence versé à la FFN.
Aucun remboursement ne sera effectué pour une demande déposée après le 15 mars 2016.
J’atteste avoir pris connaissance des conditions de remboursement.
Date :
Signature :
Mailing liste du club :
A l’inscription, l’adresse mail communiquée sera automatiquement intégrée à la mailing liste du club.
Chaque adhérent pourra à tout instant se désinscrire individuellement de cette liste en cliquant sur le lien
figurant en bas de mail ou changer son adresse en suivant la procédure indiquée sur le site internet.
Les informations nominatives recueillies sont traitées conformément à la Loi n° 7817 du 6 janvier 1978 relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Conformément aux dispositions de cette loi, l'adhérent bénéficie d'un droit
d'accès, de rectification et d'opposition. Pour l'exercice de ces droits, l'adhérent est invité à en faire la demande par
courriel à [email protected].
Boulogne-Billancourt Natation
e-mail : [email protected] / site : www.bbnatation.fr
Dossier Inscription 2015-2016, page 3
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NATATION ADULTE AMATEURS
Saison sportive 2015-2016
CHOIX DES SEANCES :
Fréquence choisie : (cochez la case correspondant à votre choix)
1 séance/semaine : 
2 séances/semaine : 
Séances choisies (cochez la case correspondant à votre choix)
 Mardi de 12h15 à 13h30 (1 ligne d’eau - Bassin sportif)
 Jeudi de 12h15 à 13h30 (1 ligne d’eau - Bassin sportif)
 Jeudi de 21h15 à 22h30 (1 ligne d’eau - Bassin d’apprentissage) avec le groupe compétition
 Dimanche de 10h00 à 11h00 (2 lignes d’eau - Bassin sportif)
 Dimanche de 11h00 à 12h00 (2 lignes d’eau - Bassin sportif)
Période : du dimanche 13 Septembre 2015 au jeudi 30 Juin 2016
Il n’y a pas de séance pendant les vacances scolaires.
Boulogne-Billancourt Natation
e-mail : [email protected] / site : www.bbnatation.fr
Dossier Inscription 2015-2016, page 4