BOULOGNE BILLANCOURT NATATION DOSSIER D`INSCRIPTION

BOULOGNE BILLANCOURT NATATION
DOSSIER D’INSCRIPTION A BBN
Saison sportive 2013-2014
Constitution du dossier d’inscription :
Tout dossier incomplet sera rejeté et
l’accès au bassin sera reporté jusqu’à obtention du dossier complet
Pièces à fournir :
 Le bulletin d’inscription 2013-2014 (page 2 de ce dossier)
 La fiche des attestations (règlement intérieur, droit à l’image, etc.) dûment signées (page 3 de
ce dossier)
 Le règlement de la cotisation
 Le certificat médical datant de moins de 3 mois « attestant l'absence de contre-indication à
la pratique en compétition de la natation » (conformément à l’article L. 231-2 du Code du sport)
 Un justificatif de domicile pour les Boulonnais (hors facture de téléphone mobile)
 Une enveloppe timbrée (par foyer) avec adresse au nom de l’adhérent (uniquement pour les
nouveaux adhérents)

Une photo d’identité (uniquement pour les nouveaux adhérents)
Dépôt du dossier :
Le dossier complet est à déposer sous enveloppe à la piscine lors des 1 ers entrainements
de la saison ou à envoyer à l’adresse suivante
BBN – 49 rue Danjou – 92100 Boulogne-Billancourt
Ce dossier est disponible en téléchargement sur le site internet du club www.bbnatation.fr
Boulogne-Billancourt Natation
e-mail : [email protected] / site :www.bbnatation.fr
Dossier Inscription 2013-14, page 1
BOULOGNE BILLANCOURT NATATION
Inscription BBN – Saison 2013-14
FICHE D’INSCRIPTION
Etat Civil
NOM et PRENOM de l’adhérent : ……………………………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………….. Nationalité : ………………………… Sexe :  F
M
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : …………………………… Ville : ……………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………………..
(Ce moyen de communication sera privilégié. L’adresse mail mentionnée sera automatiquement intégrée dans la mailing liste. Voir page 3)
Téléphone fixe : ……………………….. Téléphone portable : ……………………………………….
Profession : …………………………….. Société (facultatif) : …………………………………………
Pratique sportive et santé
Type de circuit :  Masters (+ de 25 ans)
Fonction :
 Dirigeant
 Toutes catégories (- de 25 ans)
 Educateur sportif dans BBN
 Synchro
 Officiel
En cas de problème de santé, nous vous conseillons d’en informer votre entraîneur. Pour plus
d’informations, vous pouvez contacter Sophie, notre spécialiste « santé » au 06 06 94 13 41.
Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom et prénom : ……………………………..………………
Téléphone : ……………………………..
Règlements
Cotisation Compétition :
 Boulonnais : 320 €
 Non boulonnais : 370 €
Cotisation Non pratiquant :  50 €
Réductions :  2ème adhérent : -30€
 3ème adhérent et suivant : -50€
 Adhérent ne profitant ni des installations ni des séances de l’entraineur : 220 €
Montant total de la cotisation : _____
Paiement de la cotisation :  En espèces  Par chèques (3 maxi, retrait en sept/oct/nov, tous à dater du jour de l’inscription)
 Par virement (RIB sur demande par mail)
 Chèque N°1 : ……€ Banque : …………………………………………… N° : …………………
 Chèque N°2 : ……€ Banque : …………………………………………… N° : …………………
 Chèque N°3 : ……€ Banque : …………………………………………… N° : …………………
Pour des raisons de responsabilités du club, ne seront admis à
participer aux séances que les membres à jour de leur cotisation
et ayant fourni un certificat médical.
Article L. 231-2 du Code du sport subordonne l’obtention d’une licence sportive
à la présentation d’un certificat médical.
Date :
Signature :
Boulogne-Billancourt Natation
e-mail : [email protected] / site :www.bbnatation.fr
(Cadre réservé BBN)
 Fiche d’inscription
 Certificat Médical
 Fiche d’attestations
 1 enveloppe timbrée
 Règlement cotisation
 Photo d’identité
 Justificatif de domicile
Dossier Inscription 2013-14, page 2
BOULOGNE BILLANCOURT NATATION
Inscription BBN – Saison 2013-14
FICHE D’ATTESTATIONS
Nom et Prénom de l’adhérent : ______________________________________
Règlement intérieur : (joint au dossier d’inscription et disponible sur le site internet)
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et je m’engage à le respecter.
Date :
Signature :
Droit à l’image :
J’autorise le club à me prendre en photos et à me filmer à l’occasion des activités sportives et associatives
et je donne mon consentement à la reproduction et à la diffusion de mon image sur tout document relatif
au club (newsletter, gazette, communiqué de presse, site internet, etc.).
Toute demande de rectification ou d’opposition doit être adressée à [email protected]
Date :
Signature :
Equipement :
Afin de faciliter les premières commandes des équipements, il est demandé les tailles de chacun. Ces
informations resteront confidentielles.
La donnée de ces informations ne m’engage en rien sur toute commande sans mon accord :
Taille T-shirt : _____
Taille sweat : ___
Taille pantalon : _____
Taille maillot de bain : _____
Cotisation :
La cotisation est due pour toute la saison sportive.
Un membre de l’Association qui donne sa démission en cours de saison ne peut demander le
remboursement* de sa cotisation.
* Cependant, avant le 15 mars 2014, et pour des cas précis (blessure ou maladie de plus de 3 mois avec
justificatif médical, mutation professionnelle avec changement de domicile de plus de 100 km, …), des
remboursements de cotisations peuvent être faits à titre exceptionnel et après avis du Comité de Direction
au prorata et sur justificatif remis dans un délai de 15 jours suivant l’évènement. Dans tous les cas, une
retenue de 50€ sera appliquée pour les frais de dossier et du montant de la licence versé à la FFN.
Aucun remboursement ne sera effectué pour une demande déposée après le 15 mars 2014.
J’atteste avoir pris connaissance des conditions de remboursement.
Date :
Signature :
Mailing liste du club :
A l’inscription, l’adresse mail communiquée sera automatiquement intégrée à la mailing liste du club.
Chaque adhérent pourra à tout instant se désinscrire individuellement de cette liste en cliquant sur le lien
figurant en bas de mail ou changer son adresse en suivant la procédure indiquée sur le site internet.
Les informations nominatives recueillies sont traitées conformément à la Loi n° 7817 du 6 janvier 1978 relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Conformément aux dispositions de cette loi, l'adhérent bénéficie d'un droit
d'accès, de rectification et d'opposition. Pour l'exercice de ces droits, l'adhérent est invité à en faire la demande par
courriel à [email protected].
Boulogne-Billancourt Natation
e-mail : [email protected] / site :www.bbnatation.fr
Dossier Inscription 2013-14, page 3