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Plainte Transcription
dossier ifsi 07 08 - Université d`Avignon
PRÉPARATION AUX CONCOURS D’ENTRÉE DANS LES INSTITUTS DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ANNÉE UNIVERSITAIRE 2007/2008 FORMULE COURTE (150h) ❑ de 09h00 à 17h00 le samedi et vacances de février FORMULE LONGUE (300h) ❑ de 09h00 à 12h00 du lundi au vendredi de 13h00 à 17h00 du lundi au vendredi Date de dépôt du dossier : Etat civil : Madame Mademoiselle Monsieur Affaire suivie par Catherine TREIL NOM............................................................................................................................................ Téléphone +33(0)4 32 74 32 24 Fax +33(0)4 90 85 08 08 Courriel Catherine [email protected] Prénom :....................................................................................................................... Epouse.......................................................................................................................... Age : …………………………………………………………………………………………... Date de naissance : ………………………………………………………………………… Adresse personnelle :.............................................................................................................. CodePostal...........................................................Ville :..................................................... N° de Téléphone………………………..………Fax (Eventuellement) :………………...... Courriel : ……………………………………………………………………………………… Situation actuelle : Salarié(e) Nom et adresse de l'employeur ................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Code Postal :.................................................. Ville :……........................................................................................... N° de téléphone :.....................................................................Fax............................................................................... Nom du responsable de l’Etablissement................................................................................................................... Etudiant(e) Demandeur d’emploi Autre, Préciser : .................................................................................................................................................. Diplômes acquis ou en cours d’acquisition………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Mode de règlement : Par chèque bancaire émis par ………………………........................... N°.......................................................... sur................................................................................Compensable à.................................................... PAR UN ORGANISME LIE PAR CONVENTION DE FORMATION : Nom de l’organisme :…………………………………………………... Adresse :………………………………………………………………... Téléphone :……………………………………………………………... Personnes à contacter :…………………………………………………. Numéro de convention :………………………………………………... Les titres de paiement sont à libeller à l'ordre de : Monsieur l’Agent Comptable de Université d’Avignon et des pays de Vaucluse Le règlement ou l’attestations de prise en charge doit être déposé en même temps que le dossier d'inscription. A ..........................................................................Le ................................................................................... Signature : TSVP Pièces à joindre au dossier 4 photos d’identité 4 timbres poste au tarif en vigueur Photocopie des diplômes Attestation de prise en charge des frais de formation par l’employeur ou l’organisme ou 1 chèque correspondant au montant des modules choisis
